عدد المستندات الطبية المختلفة المستخدمة حاليًا من قبل الأطباء كبير جدًا. في الوقت نفسه ، تشغل البطاقة الطبية للمريض الداخلي أحد الأماكن المركزية. يحتوي هذا المستند على تنسيق ثابت ، ومع ذلك ، اعتمادًا على المركز المحدد وتركيزه ، قد يختلف في التفاصيل الصغيرة.
ما هي الأقسام الموجودة في السجل الطبي؟
على جانبه الأمامي مكان للإشارة إلى الاسم الأخير والاسم الأول للمريض واسم العائلة ورقم الجناح والتشخيص النهائي وتواريخ القبول والخروج.
يتبع صفحة العنوان الجزء الإداري. جميع التفاصيل الممكنة للمريض مبينة هناك. نحن نتحدث عن اسمه الأخير واسمه الأول وعائلته ومكان التسجيل ورقم جواز السفر وشكل العلاج (الميزانية أو المدفوعة) والمنظمة التي أحالت المريض إلى المستشفى.
التشخيص
بعد المعلومات العامة عن المريض ، يستمر السجل الطبي للمريض الداخلي مع ورقة تشير إلى التشخيص. بعد دخول المريض إلى قسم القبول ، يتم في هذا القسم تحديد تشخيص المنظمة المحولة. وتجدر الإشارة إلى أن هذا ليس صحيحًا دائمًا. ويتبع ذلك مكان للتشخيص السريري. يتم ملء هذا الجزء من قبل طبيب من القسم المتخصص الذي يعالج فيه المريض. يجب إكمال هذا القسم في غضون 3 أيام (هذا هو مقدار الوقت الذي يُمنح للطبيب المعالج لتحديد سبب المرض). بعد ذلك يوجد شكل خاص يشير إلى التشخيص النهائي أي الذي يخرج به المريض. قد يكون لها بعض الاختلافات من السريرية. هنا ، لم يتم إدخال اسم علم الأمراض نفسه فقط ، ولكن أيضًا رمزه ، والذي يتم تحديده وفقًا لتصنيف ICD-10.
المراقبة الديناميكية
هذا لا ينهي السجل الطبي للمريض الداخلي. تتضمن عينة أي سجل طبي معلومات حول الحالة التي تم إدخال المريض فيها. هناك قسمان مخصصان لهذا. يحتوي السجل الطبي للمريض الداخلي على مكان لبيانات الفحص التفصيلي من قبل طبيب في قسم القبول. والثاني هو "الفحص الأولي من قبل الطبيب المعالج". علاوة على ذلك ، يمكن إجراء هذا الأخير بشكل مستقل ، مع رئيس القسم ، أو مع أطباء من ملف تعريف مختلف.
علاوة على ذلك ، يشتمل السجل الطبي للمريض الداخلي على قسم مطلوبحتى يتمكن الطبيب من إدخال معلومات حول الفحوصات الدورية للمريض في التاريخ. هذا الجزء مخصص للطبيب ليكون قادرًا على مراقبة المسار السريري لعلم أمراض معين. بسبب هذا العمود ، يتم تسهيل الاستمرارية بين العاملين في المجال الطبي. على سبيل المثال ، يحدث أن يعالج المريض أولاً من قبل طبيب ، ثم ينتقل إلى أخصائي آخر. بدون معلومات تعكس ما حدث للمريض من قبل ، سيكون من الصعب على الطبيب الجديد التنقل على الفور في خطة العلاج.
بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن نموذج سجل المرضى الداخليين قسمًا مطلوبًا للدخول عن طريق استشارة الأطباء.
قسم التشخيص
يشمل أي سجل طبي للمريض الداخلي. سيساعد النموذج الذي يحتوي على التحليلات المتلقاة ، بالإضافة إلى نتائج الدراسات الآلية ، الطبيب على التنقل بسرعة وإنشاء التشخيص الصحيح الوحيد.
في هذه الصفحات ، يمكن للطبيب مقارنة جميع المؤشرات الضرورية ، والتي على أساسها سيتم الاشتباه في مرض معين. قد يتم استكمال هذا القسم بمرور الوقت بنتائج بحث جديد.
Epicrisis
يستمر تسجيل السجل الطبي للمريض الداخلي مع كتابة ملحمة. هذا القسم هو نوع من المقتطفات الموجزة من جميع الأجزاء الأخرى من تاريخ الحالة. هنا يوضح الطبيب جميع أهم المعلومات حول الحالة الأولية للمريض والتشخيص والنتائجالاختبارات المعملية والدراسات الآلية ، وكذلك حجم وفعالية العلاج. عادة ، في الأزمة ، ينتهي ملء السجل الطبي للمرضى الداخليين.
بيان
بعد أن يكمل الشخص دورة كاملة من العلاج في المستشفى ، يخرج من القسم. في الوقت نفسه ، يُمنح المريض السابق حاليًا وثيقة تثبت إقامته في المستشفى. من نواح كثيرة ، إنها تشبه الأزمة. هذا المقتطف ضروري للشخص لأنه يؤكد حقيقة أن الطبيب قد أنشأ تشخيصًا معينًا. يجب أن يتم نقله إلى العيادة في مكان الإقامة. يعد ذلك ضروريًا حتى يكون لدى الطبيب الذي يعالج الشخص في العيادة الخارجية معلومات كاملة عن علم الأمراض الموجود في مريضه. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك حاجة إلى المقتطفات الأصلية من المستشفى إذا كان الشخص بحاجة إلى تسجيل مجموعة إعاقة من خلال MREC.
في النهاية ، التفريغ ضروري للمريض نفسه. المسألة أن نقاطه الأخيرة هي "توصيات". هناك ، يشير الطبيب إلى كل ما يجب القيام به للمريض حتى تتم عملية الشفاء بأسرع ما يمكن ودون انتكاسات. يعد الامتثال للتوصيات أهم شرط لمنع تطور مرض مزمن موجود ، وكذلك تقليل احتمالية الإصابة بأمراض حادة.
لماذا هناك حاجة للتاريخ الطبي؟
بادئ ذي بدء ، إنه قانونيوثيقة يمكن أن تكون أحد المفاتيح في عملية حل نزاعات معينة. إذا كان لدى المريض شكاوى بشأن طبيبه أو ، على العكس من ذلك ، كان لدى الطاقم الطبي شكاوى بشأن شخص يخضع لعلاج المرضى الداخليين في مؤسستهم ، فحينئذٍ يتم توجيه كل الانتباه مرة أخرى إلى التاريخ الطبي.
مهمة أخرى مهمة لأي سجل طبي للمرضى الداخليين هي التواصل بين الأطباء من المؤسسات المختلفة. الحقيقة هي أن المقتطف صدر على أساس التاريخ الطبي. هناك تشخيصان مثبتان في المستشفى ، بالإضافة إلى جميع نتائج الدراسات المختبرية والأدوات التي يتم إجراؤها في المستشفى. في حال أخذ الشخص أقواله إلى العيادة ، سيكون لدى طبيبه معلومات كاملة عنه.
حاليًا ، لأقرب اتصال ممكن بين مؤسسات الرعاية الصحية ، يتم تطوير مناهج جديدة لنقل التصريفات من المستشفى إلى شبكة العيادات الخارجية. بادئ ذي بدء ، نحن نتحدث عن تقنيات الكمبيوتر التي تسمح لك بنقل كمية كبيرة من المعلومات عبر الإنترنت. هذه الطريقة مناسبة تمامًا ، ولكنها تتطلب تطوير برامج جادة لتسهيل البحث عن العيادة التي تم تعيين الشخص إليها ، وكذلك الحماية الكاملة للبيانات المرسلة من الوصول غير المصرح به من قبل أطراف ثالثة.
