من الوحدات المهمة في نظام المعلومات الصحية السجل الطبي الالكتروني. تواجه كل مؤسسة طبية تقريبًا هذه الوثيقة ، يستخدمها الأطباء والممرضات والإضافيون في أنشطتهم. وفقًا لـ GOST ، يشير السجل الطبي الإلكتروني إلى نوع التوثيق الطبي الذي تعتمد عليه جودة الرعاية.
لماذا نحتاج إلى التوثيق الإلكتروني في المستشفيات
الجزء السائد من أنظمة المعلومات في قطاع الرعاية الصحية ينطوي على الرغبة في أتمتة كاملة لوظائف المحاسبة (محاسبة الخدمات والمواد الاستهلاكية) ، وإنشاء سجل طبي إلكتروني عالي الجودة وفحص جودة رعاية المرضى هي في الواقع قضايا ثانوية. وليس من المستغرب أن مثل هذه المعلوماتية تعقد عمل الكادر الطبي وتسبب صعوبات في التنفيذ.
الاحتفاظ بسجل طبي إلكتروني مع التنفيذ السليم هو الكثيرأسهل من السجلات الطبية المعتادة على الورق في فهم معظم الأطباء الروس. هذا الشكل من الوثائق له عدد من المزايا:
- يحرم الأطباء من القيام بعمل روتيني "ورقي" ؛
- يقلل من احتمالية حدوث أخطاء طبية ؛
- يساعد في تحسين جودة الرعاية من خلال مجموعة واسعة من الخبرات والتحليلات ؛
- يزيد من مستوى ثقة المريض في المنشأة الطبية.
لدى الطبيب دائمًا فرصة لطباعة نتائج الدراسة والفحص والتعرف على توصيات المتخصصين الآخرين والوصفات الطبية الخاصة بهم. كما يحق للمريض الحصول على مستخرج وأي معلومات ضرورية في يديه. للقيام بذلك ، يحتاج إلى الاتصال بسجل المؤسسة الطبية. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن استخراج المعلومات اللازمة للمحاسبة من السجل الطبي الإلكتروني (GOST R 52636-2006) ، في حين أنه من المهم عدم وجود تناقضات وتضارب في وثائق الإبلاغ. على سبيل المثال ، عندما يتم دفع ثمن الخدمة ويتم ذكرها في قسم المحاسبة ، ولكن لا يتم الإشارة إليها في السجل الطبي للمريض.
معايير المعلومات الصحية في روسيا والخارج
تتم مناقشة المشاكل في مجال المعلوماتية الطبية بانتظام في بلدنا. لكونهم مؤيدين لإدخال الأنظمة الإلكترونية ، يعتبر العديد من الخبراء المعايير الدولية والأوروبية نموذجية. تستند أنظمة التاريخ الطبي الإلكترونية إلى خبرة وممارسات الأطباء الأجانب. في الوقت نفسه ، من الصعب تسمية البلد الذي توجد فيه قضايا الانتقال منيمكن اعتبار السجلات الورقية إلى الإلكترونية تم حلها بالكامل.
السبب الرئيسي لنقص المعلوماتية في مختلف دول العالم هو تنوع المعايير وأنظمة المعلومات التي تتنافس باستمرار مع بعضها البعض على مستوى التطوير ، فضلاً عن إخفاقات المشاريع الأوروبية المهمة والواعدة للغاية. هذا هو السبب في أنه سيكون من الخطأ تصنيف روسيا على أنها دخيلة في هذه المنطقة. لا تزال مؤسسات المعلوماتية في البلدان المتقدمة في وضع البداية ، بما في ذلك الولايات المتحدة: هنا ، المشاريع ذات الصلة لأتمتة تنفيذ وصيانة المستندات الطبية هي تقريبًا في نفس مستوى مؤسساتنا المحلية.
تنفيذ مثل هذه البرامج يعتمد إلى حد كبير على الخصائص الوطنية لنظام الرعاية الصحية ، لذلك فهو أبعد ما يكون عن تبني تجربة القوى الأخرى دائمًا هو الحل المناسب والمفيد.
ما هو "BARS"؟
لا يوجد سجل طبي الكتروني من تلقاء نفسه. يمكنك إنشاء مثل هذا المستند في إطار نظام معلومات خاص. واحدة من هؤلاء هي مجموعة BARS. هذه أداة عالمية لأتمتة عمل المؤسسات الطبية ، بغض النظر عن الملف الشخصي والتخصص وعدد الفروع والمراكز الطبية وما إلى ذلك.
يتضمن منتج المعلومات هذا إنشاء وظائف للمحاسبة تلقائيًا لجميع مراحل عملية التشخيص والعلاج ، من تحديد موعد مع الطبيب وإصدار سجل طبي إلكتروني ، وتنتهي بإدارة المستندات والتقارير المالية. تهدف أنظمة المعلومات الخاصة بـ BARS Group أيضًا إلى تكوين مشاريع فردية ، مع مراعاة احتياجات مؤسسة معينة.
جوهر السجل الطبي الإلكتروني للمريض الذي تم إنشاؤه ضمن هذا النظام هو برنامج كمبيوتر بسيط يسمح لك بتنظيم عمل العيادة بكفاءة وفعالية من خلال أتمتة جميع دورات الخدمات والعمليات التجارية.
تشمل مزايا نظام المعلومات الطبية BARS ما يلي:
- ضمان العمل المنتج للطاقم الطبي
- زيادة ولاء الزائرين ؛
- خدمة العملاء الحاليين وإمكانية جذب عملاء جدد ؛
- إدارة جودة الموارد والتحكم في تدفق المرضى من أجل تحليل القدرة التنافسية ؛
- القدرة على التقييم الموضوعي لجودة الخدمات المقدمة والعمل على تحسينها
يحتوي النظام على واجهة بسيطة وغير معقدة ، وهي ملائمة جدًا للمستخدمين الذين لديهم مهارات الكمبيوتر الأساسية فقط. يمكن للمستخدمين الوصول إلى السجلات الطبية الإلكترونية ليس فقط في المستشفى ، ولكن أيضًا في أي مكان في العالم عبر الإنترنت.
يحتوي النظام على قاعدة بيانات مركزية مع وصول آمن عن بعد للمستخدمين. بالنسبة للأطباء وطاقم التمريض والمرضى ، هناك وضع العميل من خلال متصفح الويب الذي يعمل في أي بيئة تشغيل (Microsoft Windows و Mac OS و Linux وما إلى ذلك).نظام المعلومات نفسه مبني على ما يسميه متخصصو تكنولوجيا المعلومات بالمبدأ الأساسي للبنية ثلاثية المستويات. يتضمن خادم قاعدة بيانات Oracle وخادم ويب ، بالإضافة إلى مستعرض ويب. يوفر هذا المجمع موثوقية عالية للبيانات المخزنة ويوفر فرصًا رائعة لتكامل المعلومات.
مستخدمو السجلات الصحية الإلكترونية
عند الحديث عن سجلات المرضى الإلكترونية ، يجب أن يفهم المرء مجموعة من البرامج والأساليب والأدوات التي تتيح لك تجنب استخدام ناقلات المعلومات الورقية تمامًا في عملية التشخيص والعلاج. علاوة على ذلك ، فإن استخدام هذا المصطلح لا يستلزم التخلي الفعلي عن التوثيق الورقي والأشعة السينية ، والتي ، بسبب ظروف مختلفة ، ستستخدم في وقت واحد مع السجل الطبي الإلكتروني لفترة طويلة.
شروط استخدام نظم المعلومات لا تتعارض مع سير العمل الورقي ، وبالتالي لا توجد عوائق أمام وجودها الموازي. في هذا السياق ، يطرح السؤال حول ما إذا كان يجب على المطورين قيادة عملية تنفيذ نظم المعلومات بطريقة تحقق الانتقال الكامل إلى التقنيات اللاورقية. في المستقبل القريب ، من المخطط الانتهاء من تنفيذ المشروع ، مما سيسمح لمعظم أقسام المؤسسة الطبية بحل العديد من المشاكل. السجل الطبي الإلكتروني مخصص لعدة مجموعات مستخدمين بأهداف مختلفة.
لذلك ، على سبيل المثال ، لإدارة مؤسسة ، تعمل السجلات الطبية الإلكترونية كأداة للتشغيلالسيطرة على عملية العلاج. بفضل إدخال قاعدة المعلومات ، فإن رئيس الأطباء ورؤساء الأقسام وموظفي قسم الإحصاء الطبي والسجل لديهم الفرصة لتلقي معلومات عامة موثوقة في أي وقت.
يوفر السجل الطبي الإلكتروني وصولاً مستمراً للطاقم الطبي العادي إلى معلومات مفصلة عن المرضى وتاريخهم الطبي ونداءاتهم السابقة. بالنسبة للعلماء ، تعتبر السجلات الطبية كائنات لجمع البيانات وتحليلها بانتظام وتستخدم في التطوير والبحث. يلعب التاريخ الطبي الإلكتروني أيضًا دورًا لموظفي الهياكل التخطيطية والاقتصادية للمؤسسة. تساعد البطاقة الطبية في تتبع المعاملات المالية أثناء العملية الطبية والتشخيصية.
لكل مجموعات المستخدمين المذكورة أعلاه رؤيتها الخاصة لدور السجل الطبي الإلكتروني ، وبالتالي فإن عملية تنفيذ النظام لها متطلباتها الخاصة ، والتي غالبًا ما تكون متناقضة. بهذا المعنى ، فإن مهمة مديري المشاريع لإدخال السجلات الطبية الإلكترونية هي إيجاد حل وسط معقول بين المستخدمين في جميع مراحل تطوير وتحديث النظام.
محتوى داخلي
ما هي الوثيقة المنظمة لبنية السجل الطبي الإلكتروني؟ يتم تحديد أهداف ومبادئ التوحيد القياسي في الاتحاد الروسي بوضوح من خلال القانون الاتحادي الصادر في 27 ديسمبر 2002 "بشأن التنظيم الفني" ، وقواعد الاستخدام العملي للمعايير الوطنية للاتحاد الروسي هي GOST R 1.0-2004 "التوحيد القياسي في الاتحاد الروسي. أحكام أساسية ". الأساسيالقانون القانوني الذي ينظم هذا المجال من معلومات الرعاية الصحية هو المعيار الوطني للاتحاد الروسي "السجل الطبي الإلكتروني GOST R 52636-2006".
يمكن تصنيف السجلات الطبية الآلية وفقًا لنوع المعلومات التي تحتوي عليها. تتكون جميع المعلومات الواردة في سجل المريض الإلكتروني من عدة أجزاء:
- الجزء الرسمي ، بما في ذلك بيانات جواز السفر ، وصيغة التصنيف ، والوصف العام للتلاعب ، واستنتاجات الاستشاريين ، وأخصائيي التشخيص ، وما إلى ذلك ؛
- معلومات رسمية جزئيًا (وصف الشكاوى والأعراض ، وتقييم الحالة العامة للمريض عند الدخول إلى منشأة طبية ، ونتائج الاختبارات المعملية) ؛
- معلومات لا يمكن إضفاء الطابع الرسمي عليها.
تشتمل الفئة الأخيرة على سوابق المريض نفسها ، وتعليقات الطبيب المعالج أو غيره من المتخصصين المتخصصين بدرجة عالية حول التشخيص ، ومذكرات مراقبة المريض والأقسام الأخرى التي تتطلب وصفًا تفصيليًا ، ولكن لا يتوافق دائمًا مع أي معايير ، أو وصف. علاوة على ذلك ، فإن التقسيم إلى عدة مجموعات لا يرجع إلى كمية المعلومات ، لأن هذا العامل ليس ذا أهمية أساسية للعمليات الآلية ، ولكن بسبب إمكانية دمجها. يحتوي نموذج السجل الطبي الإلكتروني على البيانات التالية:
- معلومات القبول (التاريخ والوقت ، التشخيص الأولي ، الحالة وقت الوصول) ؛
- أكواد الأقسام أثناء الإقامة في المستشفى (إذا كان المريض يستخدم خدمات مدفوعة الأجر) ؛
- التشخيص السريري على أساس الفحص ؛
- تاريخ التفريغ ؛
- معلومات إحصائية ؛
- بيانات عن الزيارات والخدمات المقدمة ؛
- توثيق عمليات التفتيش الأولية والمتابعة ؛
- نتائج التشخيص
- أشكال أوراق الإعاقة المؤقتة
- بروتوكولات التدخل الجراحي والرعاية التخديرية ؛
- بطاقة الاقامة بوحدة العناية المركزة
ما هي متطلبات السجل الطبي الالكتروني
وفقًا لـ GOST 52636-2006 ، لا يُحظر استخدام السجل الطبي الإلكتروني كوثيقة طبية أساسية. تحتوي هذه البطاقة الطبية على سجلات الملاحظات المنتظمة للمريض ، والوجبات الغذائية الموصوفة ، وأوراق الوصفات الطبية ، والاختبارات المعملية مع النتائج ، والملاحظات حول التلاعب ، والعلاج الطبيعي ، وجلسات التدليك ، والعلاج بالتمارين الرياضية ، وما إلى ذلك. يتم أيضًا تجميع تقارير الخروج في معظم العيادات الحديثة إلكترونيًا. يمكنك الحصول على مستخرج أو شهادة من البطاقة الطبية بشكل أسرع.
السجل الطبي في شكل إلكتروني يمر بمرحلة إلزامية من الترميز - هذه عملية تحديث تلقائي في نظام المعلومات المتعلقة بالوصفات الطبية وتشخيص المريض. بالإضافة إلى ذلك ، في وضع مماثل ، يتم ملء القسيمة الإحصائية تلقائيًا. يساهم استخدام السجل الطبي الإلكتروني والبرامج ذات الصلة والأنظمة الفرعية الإضافية في الانتقال النهائي لإدارة المستندات الإلكترونية داخل العيادة الشاملة أو المرضى الداخليين أو الأقسام الأخرى في مؤسسة طبية.
وفقًا لـ GOST ،يجب أن يفي السجل الطبي الإلكتروني بعدد من المتطلبات. أهمية خاصة هي:
- توافر جميع المعلومات المتعلقة بوصف الحالة الصحية للمريض ، والفحوصات السابقة أو العلاج ؛
- ضمان استخدام النظام من قبل المرضى والطاقم الطبي في مؤسسة طبية على قدم المساواة ؛
- استحالة تغيير الإدخالات التي تم إدخالها بالفعل لحماية المعلومات من التزوير ؛
- وصول بعيد ؛
- تلقي البيانات لإنشاء التقارير المحاسبية ؛
- توافر المعلومات التي قد تكون مطلوبة للفحص المتخصص
المشكلة الرئيسية التي تحد من الاحتفاظ بسجل طبي إلكتروني هي عدم وجود آلية مطورة بوضوح لتقييد الوصول ومنع التغييرات بأثر رجعي على السجلات ، فضلاً عن عدم وجود معلومات مفصلة حول كل سجل (من قام بإنشائه و متى) ، حماية ضعيفة ضد التسرب.
سجلات المرضى الإلكترونية في العيادات
اليوم نعرف عدة نماذج للسجلات الطبية الالكترونية وعدد من البرامج المستخدمة في المؤسسات الطبية ومنها المستشفيات العامة. المستوصف هو المكان الرئيسي الذي يتم فيه إنشاء سجلات المرضى. في بعض المؤسسات ، يتم استخدام نموذج إدارة المستندات الإلكترونية باستخدام التوقيعات الرقمية الإلكترونية الشخصية للمرضى ، وعادةً ما تكون مثبتة في وسيط (مفتاح USB ، بطاقة اجتماعية ، إلخ). يمكنه أيضًا تخزين بيانات التأمين الصحي.
يتم تخزين النسخة الثانية من التوقيع الإلكتروني إلكترونيًا. يتم إرسال المفاتيح إلى قبو المؤسسة المشفر. يمتلك جميع المتخصصين وطاقم التمريض مفتاحًا شخصيًا خاصًا بهم على وسيط ملموس ، مما يوفر لهم الوصول إلى خزانة الملفات الإلكترونية. يتم تسجيل كل إدخال في قاعدة البيانات ، ويتم إنشاء سجل لجميع حلقات الوصول تلقائيًا. بعد كل زيارة مريض ، يتم إنشاء ملف XML جديد ، يتم توقيعه بمفتاح الطبيب وتشفيره بالتوقيع الرقمي للمريض. تؤكد هذه الإجراءات هوية الأخصائي والمريض ، وفي النهاية يُشار إلى تاريخ التسجيل.
للوصول عن بعد أو إنشاء نسخة احتياطية من السجل الطبي الإلكتروني ، تحتاج إلى مزامنة قاعدة بيانات مؤسسة طبية مع خادم فيدرالي ، والذي يوفر أيضًا الحماية ضد تزوير وتزوير المعلومات القديمة. في الوقت نفسه ، من المستحيل قراءة السجلات على الخادم الفيدرالي نفسه ، لأن هذا يتطلب المفاتيح الشخصية للأطباء والمرضى.
إذا كان المريض يريد الذهاب إلى منشأة طبية أخرى أو يحتاج إلى دخول المستشفى ، فعليه أن يأخذ مفتاحه ويعطيه للتخزين المؤقت لموظفي هذا المستشفى. سيسمح هذا بالوصول عن بعد إلى الخريطة الرئيسية والإدخالات الجديدة. للقيام بذلك ، يجب عليك أولاً طلب المعلومات من الخادم المحلي. إذا لم يكن متاحًا ، فسيتم إرسال طلب إلى قواعد البيانات الفيدرالية. إذا لم يكن لدى المريض مفتاح صالح أثناء مكوثه في المستشفى ، يتم إنشاء مفتاح مؤقت له ، والذي سيتم استخدامه للاحتفاظ بسجل طبي. في نفس الوقت يومياتتم مزامنة البيانات مع قاعدة المعلومات الفيدرالية.
خطر تسرب المعلومات
في أي مثال للسجل الطبي الإلكتروني ، لا يتم تضمين معلومات التقارير ليس فقط في السجل الطبي نفسه ، ولكن أيضًا في قاعدة بيانات منفصلة لمؤسسة طبية. يتم نقل جزء من البيانات المتعلقة بزيارة المريض والمواعيد تلقائيًا في شكل معلومات غير شخصية ، والتي يمكن استخدامها بسهولة لتحديد عدد الأسرة المشغولة والمجانية ، وحساب النسبة المئوية لحالات المرض. توفر المشغلات المثبتة تعبئة تلقائية لحقول التشخيص وإصدار مستخرج.
مع العلم فقط بالأحكام العامة للسجل الطبي الإلكتروني ، من السهل استنتاج مدى ملاءمة استخدامه. سيتمكن الطبيب المعالج وأي اختصاصي ضيق النطاق يتحول إليه المريض بشأن مرضه من الوصول إلى التاريخ الطبي بأكمله ، وليس مقتطفاته الفردية. يحق للمريض في أي وقت المطالبة بتوفير هذه المعلومات أو تلك على الورق. علاوة على ذلك ، يتم ضمان أمان النظام حتى في حالة حدوث نوع من الفشل في البرنامج: في هذه الحالة ، يتم إنشاء نسخ احتياطية من المواد تلقائيًا. كما يوفر الحماية ضد التعديل غير القانوني للسجلات وتسرب المعلومات.
في نفس الوقت هناك نقاط ضعف في السجل الطبي الالكتروني. في ترتيب Rostekhregulirovanie المؤرخ في 27 ديسمبر 2006 N 407-st. ، إد. بتاريخ 2009-01-06) ، والتي تمت الموافقة عليها GOST R 52636-2006 ، لا يوجد حد واضح لعدد ممكنالفحص قبل قرار المحكمة. اليوم ، في ظل ظروف قياسية ، يمكن إجراء العديد من الفحوصات على أساس السجل الطبي الإلكتروني ، وإذا تم منح الوصول لكل من يطلبه قبل قرار المحكمة ، فسوف يزداد خطر تسرب المعلومات السرية.
الفوائد الرئيسية للسجلات الطبية الإلكترونية
إدخال المعلومات المتعلقة بنتائج الفحص والاختبار ، يتم تنفيذ المعلومات الطبية الأخرى مباشرة عند إنشاء سجلات من قبل الأطباء من مختلف التخصصات (المعالجون والجراحون وأطباء الأنف والأذن والحنجرة وأطباء العيون وأطباء القلب وأطباء الرئة والمتخصصون في الأمراض المعدية ، وما إلى ذلك). تأتي وحدات السجلات الصحية الإلكترونية مصحوبة بنماذج إدخال بيانات مكتملة. تم تطويرها بمشاركة الأطباء باستخدام الأنظمة التي تم تصحيحها على مر السنين وتستخدم في المؤسسات الطبية في القطاعين العام والتجاري.
يفترض نظام المعلومات استخدام الأدوات المصممة لإدخال النص بشكل أسرع. يتم تعيين الدلائل السياقية لحقول الإدخال وإعطاء العبارات والمصطلحات الأكثر شيوعًا. بفضل الهيكل الهرمي للكتب المرجعية ، من الممكن بناء جمل طويلة. يوفر تثبيت وحدة قياسية للتاريخ الطبي الإلكتروني إمكانية إدراج العديد من الأدلة في وقت واحد ، والمتاحة للإضافة الذاتية ، ويسمح لك وضع البحث الحالي بالعثور بسرعة على المصطلحات الضرورية في الدليل. لذلك ، على سبيل المثال ، بفضل الكتب المرجعية الصيدلانية ، يمكن للطبيب أن يصف الدواء وفقًا لنموذج جاهز ، يشير فقط إلى الفردالمعلمات (الجرعة ، مدة العلاج ، إلخ.)
بناءً على الأحكام العامة ، يعد السجل الطبي الإلكتروني أداة منهجية مريحة تسمح لأي مستخدم بإدخال معلومات حول المريض بسرعة. يضمن نظام المعلومات أقصى درجات الأمان للوصول إلى السجل الطبي في ظل وجود حقوق الوصول والمفاتيح بتنسيق توقيع رقمي إلكتروني. تتيح لك "مجموعة BARS" الأكثر شيوعًا في MIS عرض سجلات المرضى والعثور بسرعة على البيانات الضرورية في أي مجلد. عند استخدام وظيفة الاستبدال الكلي ، من الممكن نسخ المعلومات من السجلات السابقة للسجل الطبي وتسهيل إدخال نفس النوع من المعلومات الرسمية (بروتوكولات التشغيل ، مذكرات المراقبة ، الفحوصات الطبية الوقائية ، إلخ).
على أساس السجل الطبي الإلكتروني ، يمكن للمستخدم إنشاء كشوفات أو شهادات أو طباعتها أو تخزين نسخ من هذه المستندات ، وكذلك الاطلاع البصري على المعلومات الخاصة بالمريض ، والنوبات السابقة من مرضه ، والتعرف على آراء الخبراء حول التشخيص وقوائم الوصفات.
في الشكل الإلكتروني للتاريخ الطبي ، من الملائم إنشاء بروتوكولات للمتخصصين في أي ملف تعريف. الأطباء لديهم القدرة على إرفاق المستندات وحتى الرسائل الصوتية بالبطاقة. يسمح لك تنسيق السجل الطبي الإلكتروني بنقله على أي وسائط يمكن توصيلها بجهاز كمبيوتر أو أجهزة أخرى لعرضها أو إجراء تغييرات عليها. في نظام المعلومات الطبية BARS ، تم دمج وحدة السجلات الطبية الإلكترونية للمريض بشكل وثيق مع وحدات النظام مثل الماليةمؤسسة محاسبية ، صندوق سرير ، صيدلية ، إلخ.
التشطيب
منذ فترة طويلة لم يعد يعتبر السجل الطبي الإلكتروني شيئًا غريبًا وغريبًا. اليوم ، يتم استخدام أداة المعلومات هذه من قبل معظم المؤسسات الطبية ، وتبدي العديد من المؤسسات الطبية اهتمامًا بها وتستعد بالفعل لتطبيق هذا النظام. من أجل أن يصبح السجل الطبي الإلكتروني عنصرًا لا غنى عنه في تدفق مستندات المستشفى ، يجب على إدارة المؤسسة تحديد أهداف خطوة بخطوة وحل المشكلات المتعلقة باستخدام كتلة معلومات تلقائية باستمرار.
القانون القانوني التنظيمي الذي يحدد قواعد الاحتفاظ بسجل طبي إلكتروني هو أمر Rostekhregulirovanie. أتاح نشره تسهيل عمل الموظفين بشكل كبير وأتمتة العملية ، مما يلغي جزئيًا الحاجة إلى الأعمال الورقية التي لا نهاية لها. يساعد البرنامج الأطباء في إنشاء السجلات وتحليل التاريخ الطبي وشروط العلاج ومراعاة المعلومات الأخرى الواردة في السجلات السابقة حول التشخيص والعلاج الموصوف والشكاوى والإجراءات.
