مرض ستروبينغ - مارشيافافا ، أو مرض مارشيافافا - ميتشيلي - هو مرض دموي نادر ، يهدد الحياة ويتسم بالتخثر الوريدي والشرياني ، وانحلال الدم داخل الأوعية الدموية ، والآفات الجهازية للأعضاء الداخلية. الأعراض السريرية للمرض متنوعة تمامًا. من بين العلامات الأكثر شيوعًا هي الانتيابي القطني وآلام البطن والضعف العام والبول الداكن. الطريقة التشخيصية الرئيسية لتحديد الهيموغلوبين الانتيابي الليلي هي قياس التدفق الخلوي (انخفاض التعبير عن البروتينات المرتبطة بـ GPI على خلايا الدم). تستخدم الأجسام المضادة وحيدة النسيلة كعلاج ممرض رئيسي. كما تستخدم الفولات ومكملات الحديد وعمليات نقل الدم.
الخصائص العامة للمرض
ليلة انتيابيةبيلة الهيموغلوبين هي أمراض مزمنة وخيمة تصيب الدم ، والتي تعتمد على انحلال الدم داخل الأوعية الدموية. يتميز المرض بمعدل وفيات مرتفع. مع هذا المرض ، هناك تغيير في تراكيب كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية والعدلات. تم وصف مرض مارشيافافا-ميتشيلي لأول مرة بالتفصيل في عام 1928 من قبل عالم الأمراض الإيطالي إي. مارشيافافا ، وكذلك تلميذه ميشيلي. يبلغ معدل انتشار علم الأمراض في العالم (لكل 100.000 شخص) 15.9 حالة. يبلغ متوسط عمر ظهور العملية المرضية في معظم الحالات 30 عامًا. النساء أكثر عرضة للإصابة بهذا المرض. غالبًا ما يتم الجمع بين علم الأمراض وفقر الدم اللاتنسجي ومتلازمة خلل التنسج النقوي.
أسباب الحدوث
السبب الكامن وراء الهيموجلوبين الانتيابي الليلي الانتيابي (في رمز علم الأمراض ICD-10 D59.5) هو طفرات جسدية في الخلايا الجذعية الموجودة في نخاع العظام ، والتي تؤدي إلى انحلال الدم ، وعدم انتظام النظام التكميلي ، والشرايين والوريدية تجلط الدم وفشل نخاع العظام. يتم تحديد الطفرة ، كقاعدة عامة ، في الجين المرتبط بـ X لفوسفاتيديلينوسيتولجليكان من الفئة أ (PIG-A). هذا المرض بالرغم من طبيعة اصله ليس وراثيا بل يكتسب في سيرورة الحياة.
في حالة وجود استنساخ غير طبيعي للخلايا في الدم المحيطي ، يمكن للعديد من العوامل الفسيولوجية تنشيط النظام التكميلي ، مما يؤدي إلى تفاقم أو ظهور مظهر سريري أولي لمرض مارشيافافا-ميتشيلي. هذه العوامل تعملالتدخلات ، ومجموعة متنوعة من الأمراض المعدية ، وحتى النشاط البدني المكثف والمواقف العصيبة. السبب الرئيسي لتفاقم الهيموجلوبين الانتيابي الليلي عند النساء هو الحمل. الآن فكر في التسبب في علم الأمراض.
مسببات الهيموجلوبين الانتيابي الليلي الانتيابي
النظام التكميلي هو أهم هيكل لجهاز المناعة البشري. أثناء تنشيطه ، يتم إنتاج بروتينات خاصة (مكونات مكملة) في الجسم ، والتي تقضي على الكائنات الحية الدقيقة الغريبة (الفيروسات والبكتيريا والفطريات). لمنع مثل هذه البروتينات من مهاجمة خلايا الدم الخاصة بها ، يتم تكوين عناصر واقية خاصة على أغشيتها - مثبطات مكملة. مع تطور بيلة الهيموغلوبين الانتيابية ، بسبب طفرة ، يتطور نقص مرساة الجليكوزيل فوسفاتيديلينوسيتول ، مما يساهم في تغيير هياكل خلايا الدم: انخفاض في التعبير عن البروتينات على سطح الخلية. لوحظ التنشيط المفرط لبعض عناصر النظام التكميلي. يشكل C5b مركب هجوم غشائي ، والذي يسبب انحلال الدم في كريات الدم الحمراء داخل الأوعية. في هذه الحالة ، يتم إطلاق كمية كبيرة من الهيموجلوبين في الدورة الدموية ، ثم تخترق البول ، مما يعطيها لونًا داكنًا ، وفي بعض الحالات حتى اللون الأسود.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم تدمير العدلات (الكريات البيض المحببة). يحفز C5a تنشيط الصفائح الدموية وتجمعها ، مما يؤدي إلى تجلط الدم الشرياني والوريدي في جميع أنحاء الجسم. فيغالبًا ما يكشف الفحص التشريحي المرضي عن داء هيموسيديري في الكلى ، وضمور ونخر في أنابيب الكلى ، وترسبات الهيماتين الهيدروكلوري. تظهر علامات عدم تنسج النخاع العظمي - انخفاض في عدد البراعم المكونة للدم.
التصنيف
المعايير الرئيسية التي يقوم عليها تصنيف داء مارشيا فافا-ميتشيلي هي اكتشاف الحيوانات المستنسخة المرضية في الدم ، وغياب أو وجود انحلال الدم ، بالإضافة إلى العمليات المرضية المصاحبة لفشل نخاع العظم - متلازمة خلل التنسج النقوي ، اللاتنسجي فقر الدم والتليف النقوي. في الطب هناك ثلاثة أنواع من هذا المرض:
- شكل كلاسيكي. هناك علامات مختبرية وسريرية لانحلال الدم بدون فشل نخاع العظام.
- شكل تحت الإكلينيكي. تم تشخيصه في المرضى الذين يحتوي دمهم على خلايا من النمط الظاهري PNH ، ولكن لا توجد علامات لانحلال الدم.
- متلازمة Marchiafava-Micheli مع أمراض الدم. يتم إجراء مثل هذا التشخيص في الحالات التي يكون فيها لدى الأشخاص أعراض انحلال الدم ، حيث يتم الكشف عن استنساخ الخلايا مع النمط الظاهري PNH في الدم.
الأعراض
في معظم الحالات ، يتطور علم الأمراض تدريجياً. ترتبط الأعراض الرئيسية لمرض مارشيافافا-ميتشيلي ارتباطًا مباشرًا بانحلال الدم. أولاً ، يعاني المريض من ضعف عام واضح ، ودوخة ، وتوعك. يكتسب الجلد والصلبة والغشاء المخاطي للفم أحيانًا لونًا أصفر. يعاني العديد من المرضى من صعوبة في التنفس والبلع. ما يقرب من ربعيلاحظ المرضى أن البول يصبح داكنًا بشكل مفرط أو حتى أسود (غالبًا في الصباح أو في الليل). قد يعاني الرجال من ضعف الانتصاب.
تجلط
سبب الألم في الهيموجلوبين الانتيابي الليلي هو تجلط الدم. يمكن أن تتشكل الجلطة في أي مكان ، ولكن أكثر مواقعها شيوعًا هي منطقة أسفل الظهر وتجويف البطن. مع تجلط الأوعية المساريقية ، لوحظت نوبات ألم في البطن ، مع انسداد الأوعية الكلوية - ألم في أسفل الظهر. يؤدي تجلط الأوردة في الكبد (متلازمة بود تشياري) إلى حدوث ألم في المراق الأيمن ، وتطور اليرقان ، وزيادة حجم البطن بسبب تضخم الكبد وتراكم السوائل في الصفاق. مع تطور فشل نخاع العظام ، تحدث متلازمة نزفية - نزيف اللثة ، نزيف في الأنف ، طفح جلدي.
تشخيص مرض مارشيافافا-ميشيلي
يتم ملاحظة المرضى الذين يعانون من هذا المرض من قبل أطباء الدم. عند الفحص ، يقومون بتقييم لون الجلد والأغشية المخاطية. يتم تحسس البطن أيضًا ، حيث يتم تحديد الظروف التي سبقت ظهور الأعراض (نزلات البرد ، انخفاض حرارة الجسم ، الإجهاد).
يشمل برنامج الفحص التشخيصي:
- اختبار الدم البيوكيميائي الذي يظهر علامات انحلال الدم - زيادة مستويات نازعة هيدروجين اللاكتات والبيليروبين غير المباشر ، وتركيزات منخفضة من هابتوغلوبين وفيريتين والحديد في الدم. غالبًا ما يكون هناك فائض من القيم المرجعية لليوريا ، ناقلات الأمين الكبدية والكرياتينين.
- اختبارات الدم والبول العامة ، والتي تظهر انخفاضًا في مستوى خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين ، وزيادة في تركيز الخلايا الشبكية. في بعض الحالات ، تم العثور على انخفاض في عدد الكريات البيض المحببة والصفائح الدموية. أظهر تحليل البول مستويات عالية من الهيموسيديرين والحديد والهيموجلوبين الحر.
- اختبار التحقق ، وهو الطريقة الأكثر دقة لتأكيد وجود عملية مرضية ، هو قياس التدفق الخلوي. بمساعدة الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ، يمكن الكشف عن نقص أو غياب التعبير عن البروتينات الواقية على أغشية كريات الدم الحمراء والخلايا الحبيبية والخلايا الأحادية.
- دراسات مفيدة تستخدم في حالات الخثار الشرياني أو الوريدي المشتبه به. وتشمل هذه الدراسات تخطيط صدى القلب ، وتخطيط كهربية القلب ، والتصوير المقطعي المحوسب للدماغ ، وتجويف البطن والصدر ، وأحيانًا مع التباين.
علاج
يتم إدخال المرضى المصابين بمرض مارشيافافا-ميتشيلي إلى المستشفى في قسم أمراض الدم ، ومن يعانون من فقر الدم الحاد - في وحدة العناية المركزة والعناية المركزة. لتجنب نتيجة قاتلة ، يجب على الأطباء البدء في العلاج المستهدف (المحدد) في أقرب وقت ممكن. لا يحتاج المرضى الذين يعانون من شكل سريري من علم الأمراض بدون علامات انحلال الدم إلى علاج - في هذه الحالة ، تتم الإشارة إلى المراقبة من قبل أخصائي أمراض الدم والمراقبة المنتظمة للاختبارات المعملية.المؤشرات. يجب اتباع الإرشادات الإكلينيكية الخاصة ببول الهيموجلوبين الانتيابي الليلي الانتيابي بصرامة.
العلاج المحافظ
الأساليب المحافظة الفعالة التي تقضي تمامًا على مظاهر المرض غير موجودة بعد. يتم اتخاذ تدابير علاجية للحفاظ على الحالة الطبيعية للمريض ، وتقليل شدة انحلال الدم ، واحتمال حدوث مضاعفات (فشل كلوي ، تجلط الدم). يشمل العلاج المحافظ لبيلة الهيموغلوبين الانتيابي الليلي الانتيابي (PNH) المجالات التالية:
- العلاج المستهدف. الدواء الرئيسي ، وهو فعال للغاية ويؤثر على الرابط الرئيسي في التسبب في المرض ، هو إيكوليزوماب. إنه جسم مضاد أحادي النسيلة قادر على الارتباط بمكون مكمل C5 ومنع انقسامه إلى C5a و C5b. نتيجة لذلك ، يتم قمع تكوين السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ومركب هجوم الغشاء ، والذي يسبب انحلال الدم وتجمع الصفائح الدموية وتدمير العدلات.
- علاج الأعراض. لتعزيز مقاومة خلايا الدم الحمراء ، يتم وصف حمض الفوليك وفيتامين ب12، مع نقص الحديد - يتم وصف أدوية الحديد التي يتم تناولها عن طريق الفم مع فيتامين سي لعلاج الجلطة والوقاية منها.
- العلاج المثبط للمناعة لمرض مارشيافافا - ميشيلي. من أجل استعادة واستقرار عمليات تكون الدم ، يتم استخدام التثبيط الخلوي (السيكلوسبورين ، السيكلوفوسفاميد). في عدد قليل من المرضى ، يكون الجلوبيولين المضاد للخلايا فعالاً.
- طرق أخرىالقضاء على انحلال الدم. من أجل وقف انحلال الدم ، يتم استخدام الكورتيكوستيرويدات والأندروجين أيضًا ، لكن فعالية هذه الأدوية منخفضة جدًا. قد يكون نقل الدم الكامل هو العلاج الأساسي.
العلاج الجراحي
الطريقة الوحيدة لتحقيق علاج لمرض مارشيافافا-ميتشيلي هي زرع الخلايا الجذعية ، والتي يتم إجراؤها وفقًا لنتائج كتابة HLA من أجل اختيار المتبرع المناسب. نادرًا ما يتم اللجوء إلى مثل هذه العمليات ، لأنها مرتبطة بحدوث عدد كبير من المضاعفات التي لا تتوافق مع الحياة (مرض انسداد الكبد الوريدي ، مرض الكسب غير المشروع مقابل المضيف). ينصح بإجراء الجراحة لأولئك الذين يقاومون العلاجات التقليدية.
تعقيدات
يتسم المرض بعدد كبير من المضاعفات الخطيرة. الأكثر شيوعا هي الجلطات ، والتي تؤدي حوالي 60٪ منها إلى الوفاة نتيجة السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب والانسداد الرئوي. بسبب التأثير السام للهيموجلوبين على أنابيب الكلى ، فإن حوالي 65٪ من المرضى يعانون من أمراض الكلى المزمنة ، والتي تسبب الوفاة في 8-18٪ من الحالات. في حوالي 50 ٪ من المرضى ، يؤدي تجلط الأوعية الدموية الصغيرة في الرئتين إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في كثير من الأحيان ، نتيجة لفشل نخاع العظام ، يموت الناس من الالتهابات والنزيف الحاد.
