القسطرة الوريدية المركزية (CVC) ليست مطلوبة في المرضى المستيقظين الذين يعانون من الدورة الدموية المستقرة وفي المرضى الذين لا يتلقون محاليل الأسمولية العالية. قبل وضع مثل هذا القسطرة ، من الضروري تقييم جميع المضاعفات والمخاطر المحتملة. في هذه المقالة سوف ننظر في كيفية إجراء القسطرة الوريدية المركزية.
حدد موقع التثبيت
عند اختيار مكان القسطرة (البزل) ، أولاً وقبل كل شيء ، تؤخذ خبرة العامل الصحي في الاعتبار. في بعض الأحيان يتم أخذ نوع التدخل الجراحي وطبيعة الضرر والميزات التشريحية في الاعتبار. على وجه الخصوص ، بالنسبة للمرضى الذكور ، يتم وضع قسطرة في الوريد تحت الترقوة (لأن لديهم لحية). إذا كان المريض يعاني من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة ، فلا تضع قسطرة في الوريد الوداجي ، لأن هذا قد يعيق تدفق الدم.
مواقع البزل البديلة هي الأوردة الصافنة الإبطية والوسطى والجانبية للذراع ، والتي أيضًايمكن وضع قسطرة مركزية. القسطرة المركزية المُدخَلة طرفيًّا PICC في فئة خاصة. يتم تثبيتها في وريد الكتف تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية وقد لا تتغير لعدة أشهر ، مما يمثل ، في الواقع ، نسخة بديلة من المنفذ. من المضاعفات من نوع معين تجلط الدم والتهاب الوريد الخثاري.
مؤشرات
يتم إجراء قسطرة الوريد المركزي وفقًا للإشارات التالية:
- الحاجة إلى إعطاء المحاليل المفرطة الأسمولية (أكثر من 600 موس / لتر) للمريض.
- مراقبة الدورة الدموية - قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP) ، مراقبة الدورة الدموية PICCO. لا يعد قياس CVP وحده مؤشراً على وضع القسطرة ، لأن القياسات لا تعطي نتيجة دقيقة.
- قياس مستوى تشبع الدم بثاني أكسيد الكربون (في حالات فردية).
- استخدام الكاتيكولامينات والمهيجات الوريدية الأخرى.
- علاج طويل الأمد أكثر من 10 أيام بالتسريب
- غسيل الكلى الوريدي أو ترشيح الدم الوريدي.
- وصف العلاج بالسوائل لحالة الوريد المحيطي السيئة.
موانع
موانع إدخال القسطرة هي:
- آفة معدية في منطقة البزل.
- تخثر الوريد الذي من المقرر إدخال القسطرة فيه.
- ضعف التخثر (حالة ما بعد الفشل الجهازي ، منع تخثر الدم). في هذه الحالة يمكن تركيب قسطرة في الأوردة المحيطية على الذراعين أو الفخذ.
اختيار الموقع والاحتياطات
قبل قسطرة الوريد المركزي من الضروري مراقبة البعضالقواعد:
- الاحتياطات: استخدم القفازات المعقمة ، والقناع ، والغطاء ، والعباء المعقم والمناديل ، وينبغي إيلاء اهتمام خاص لتطهير الجلد.
- وضعية المريض: يعد وضع الرأس لأسفل هو الخيار الأفضل ، حيث يسهل ذلك إدخال القسطرة في الأوردة الوداجية وتحت الترقوة. كما أنه يقلل من خطر الإصابة بالانسداد الرئوي. ومع ذلك ، ينبغي ألا يغيب عن البال أن مثل هذا الوضع من الجسم يمكن أن يؤدي إلى زيادة الضغط داخل الجمجمة. انظر أدناه للحصول على مجموعة Seldinger Central Vein قسطرة.
القيود
اختيار موقع ثقب هو خطوة مهمة في الإجراء ويخضع للقيود التالية:
- بديل لطريقة التوجيه من خلال السمات التشريحية هو ثقب الأوردة الوداجية وتحت الترقوة تحت سيطرة 1/3. هذه الطريقة تصور السمات التشريحية وتقلل من خطر حدوث مضاعفات مثل عدم انتظام وضع القسطرة أو ثقب غير صحيح (مع ورم دموي).
- تخدير موضعي. إذا كان المريض واعيًا ، فيتم إعطاؤه تخديرًا خفيفًا قبل الإجراء ، وفي بعض الحالات يتم تخدير خفيف بحقنة من الميدازولام.
- البزل الوريدي. إذا كنا نتحدث عن الوريد الوداجي الخارجي أو الأمامي أو الداخلي ، يتم إجراء البزل بحقنة نصف مملوءة بمحلول ملحي. يتم إنشاء رمز التحقق من البطاقة (CVC) في هذه الحالة بواسطة طريقة Seldinger. في حالة وضع الوريد تحت الترقوة ، يتم توجيه السلك J إلى أسفل. القسطرة في 3-4سنتيمتر تحت الترقوة على يمين الخط القصي. المراقبة المستمرة لبارامترات مخطط كهربية القلب ضرورية ، لأن الإدخال العميق للقسطرة يمكن أن يعطل إيقاع القلب. ستساعد مجموعة القسطرة الوريدية المركزية للأطفال في ذلك.
- اختبار الطموح. بعد تركيب القسطرة ، يتم سحب المحقنة لفهم ما إذا كان الدم الشرياني أو الوريدي يأتي من موقع البزل. إذا كان هناك أي شك ، يتم أخذ الدم للتحليل. إذا حدث الشفط بحرية ، فيمكن استخدام القسطرة المركبة للعلاج بالتسريب. من الضروري التحقق من صحة القسطرة المثبتة باستخدام الأشعة السينية ثم إصلاحها فقط.
- مراقبة حالة المريض. مباشرة بعد تركيب القسطرة ، يحتاج المريض إلى مراقبة مكثفة من أجل تحديد المضاعفات التي ظهرت في الوقت المناسب ، والتي يمكن أن تكون استرواح الصدر.
- TsVK. يجب وضع علامة على كل قسطرة في جدول خاص يشير إلى تاريخ القسطرة ومكانها ونوعها. في حالة إدخال قسطرة طارئة بدون شروط معقمة ، يجب إزالتها وإرسالها للتحليل في أسرع وقت ممكن. تعتبر مجموعة Seldinger Central Vein قسطرة هي الأكثر شيوعًا.
رعاية القسطرة
يجب تجنب فصل ومعالجة النظام. مكامن الخلل والحالة غير الصحية للقسطرة غير مقبولة. تم إصلاح النظام بحيث لا توجد أي نزوح في منطقة البزل. يجب تطوير المضاعفات وخطر حدوثهافحصها يوميا. الخيار الأفضل هو وضع ضمادة شفافة على موقع إدخال القسطرة. تخضع القسطرة للإزالة العاجلة في حالة وجود عدوى جهازية أو موضعية أثناء قسطرة الوريد المركزي.
معايير النظافة
من أجل تجنب الإزالة العاجلة للقسطرة ، من الضروري الالتزام الصارم بالمعايير الصحية والتعقيم أثناء تركيبها. إذا تم تركيب رمز التحقق من البطاقة (CVC) في مكان وقوع الحادث ، فسيتم إزالته بعد نقل المريض إلى المستشفى. من الضروري استبعاد أي تلاعب غير ضروري بالقسطرة ومراعاة قواعد التعقيم عند أخذ الدم والحقن. يتطلب فصل القسطرة من مجموعة الحقن تطهير قبضة CVC بحل خاص. من الضروري استخدام الضمادات والسدادات المعقمة التي يمكن التخلص منها للمحبس ثلاثي الاتجاهات ، وتقليل عدد المحملات والوصلات ، والتحكم الصارم في مستويات بروتين الدم ، وكريات الدم البيضاء ، ومستويات الفيبرينوجين لتجنب العدوى.
باتباع كل هذه القواعد ، لا يمكنك تغيير القسطرة كثيرًا. بعد إزالة الـ CVC يتم إرسال المحقنة لفحص خاص حتى لو لم تكن هناك أعراض للإصابة.
استبدال
لا يتم تنظيم مدة بقاء الإبرة للقسطرة الوريدية المركزية ، فهي تعتمد على قابلية المريض للإصابة بالعدوى واستجابة الجسم لإدخال CVC. إذا تم تركيب القسطرة في الوريد المحيطي ، فمن الضروري الاستبدال كل 2-3 أيام. إذا تم وضعها في وريد مركزي ، يتم إزالة القسطرة عند ظهور الأعراض الأولى للإنتان أو الحمى. يتم إرسال المحقنة ، التي يتم إزالتها في ظل ظروف معقمة ، إلىالبحوث الميكروبيولوجية. إذا حدثت الحاجة إلى استبدال CVC خلال الـ 48 ساعة الأولى ، ولم يكن هناك تهيج أو علامات عدوى عند نقطة البزل ، يتم وضع قسطرة جديدة باستخدام طريقة Seldinger. مع مراعاة جميع متطلبات التعقيم ، يتم سحب القسطرة للخلف بضعة سنتيمترات بحيث تظل مع المحقنة في الوعاء ، وبعد ذلك فقط تتم إزالة المحقنة. بعد تغيير القفازات ، يتم إدخال سلك توجيه في التجويف وإزالة القسطرة. بعد ذلك ، يتم إدخال قسطرة جديدة وتثبيتها.
المضاعفات المحتملة
بعد الإجراء المضاعفات التالية ممكنة:
- استرواح الصدر.
- ورم دموي ، ورم دموي ، مدم صدري.
- ثقب الشرايين مع خطر الإضرار بسلامة الأوعية الدموية. الأورام الدموية والنزيف ، تمدد الأوعية الدموية الكاذبة ، السكتات الدماغية ، النواسير الشريانية الوريدية ومتلازمة هورنر.
- الانصمام الرئوي
- ثقب الأوعية الليمفاوية مع chylomediastinum و chylothorax.
- وضع غير صحيح للقسطرة في الوريد. Infusothorax ، قسطرة في التجويف الجنبي أو عميقة جدًا في البطين أو الأذين على الجانب الأيمن ، أو توجيه خاطئ لـ CCV.
- إصابة الضفيرة العضدية أو العنقية ، العصب الحجابي أو المبهم ، العقدة النجمية.
- تعفن الدم و عدوى القسطرة
- تجلط الأوردة.
- عدم انتظام ضربات القلب أثناء دفع قسطرة سيلدينجر الوريدية المركزية.
تركيب مركز المعارض المركزي
هناك ثلاث طرق رئيسية لإدخال قسطرة وريدية مركزيةالمنطقة:
- الوريد تحت الترقوة
- وريد داخلي الوداجي
- الوريد الفخذي
يجب أن يكون الفني المؤهل قادرًا على وضع قسطرة في اثنين على الأقل من الأوردة المدرجة. عند قسطرة الأوردة المركزية ، يكون التوجيه بالموجات فوق الصوتية مهمًا بشكل خاص. سيساعد هذا في توطين الوريد وتحديد الهياكل المرتبطة به. لذلك ، من المهم أن تكون قادرًا على استخدام جهاز الموجات فوق الصوتية عندما يكون ذلك ممكنًا.
عقم مجموعة القسطرة الوريدية المركزية له أهمية قصوى لتقليل مخاطر العدوى. يجب معالجة الجلد بمطهرات خاصة ، ويجب تغطية موقع الحقن بمناديل معقمة. العباءات المعقمة والقفازات مطلوبة بشكل صارم.
ينخفض رأس المريض ، مما يسمح لك بملء الأوردة المركزية وزيادة حجمها. هذا الموقف يسهل عملية القسطرة ، ويقلل من مخاطر الانسداد الرئوي أثناء الإجراء نفسه.
يشيع استخدام الوريد الوداجي الداخلي لوضع قسطرة وريدية مركزية. مع هذا النوع من الوصول ، يتم تقليل خطر استرواح الصدر (مقارنة بالقسطرة تحت الترقوة). بالإضافة إلى ذلك ، في حالة النزيف ، يتم إيقافه عن طريق لقط الوريد عن طريق الضغط على الإرقاء. ومع ذلك ، فإن هذا النوع من القسطرة غير مريح للمريض ويمكن أن يزيح أسلاك جهاز تنظيم ضربات القلب المؤقت.
إجراءات البروتوكول
يتضمن بروتوكول القسطرة الوريدية المركزية الخطوات التالية:
- الأمثل هو استخدام إبرة Seldinger للقسطرة (مقدمة على طول الموصل). يصعب وضع القسطرة الشبيهة بالطرف.
- قبل الحقن ، من الضروري تخدير الجلد والألياف مع الليدوكائين (محلول 1-2٪).
- يتم وضع الإبرة على حقنة بمحلول كلوريد الصوديوم.
- الموصل موجود في مكان معقم للدخول المجاني.
- يتم عمل شق في الجلد بمشرط صغير. يتم ذلك لتسهيل إدخال الكانيولا.
- بعد ذلك ، تحتاج إلى تحريك الإبرة للأمام ، وسحب المكبس للحفاظ على الضغط السلبي.
- إذا لم يكن من الممكن الوصول إلى الوريد ، فأنت بحاجة إلى سحب الإبرة ببطء ، والاستمرار في الحفاظ على الضغط السلبي في المحقنة. هناك حالات ثقب الوريد من خلال. في هذه الحالة ، يساعد سحب الإبرة.
- إذا فشلت محاولة إدخال القسطرة ، يتم غسل الإبرة لإزالة الجسيمات التي تسد التجويف. بعد ذلك ، يتم إعادة تقييم موقع الأوردة وتحديد تكتيك جديد لإدخال القسطرة.
- بمجرد دخول الإبرة إلى الوريد ودخول الدم إلى الحقنة ، تحتاج إلى تحريك الإبرة للخلف أو للأمام قليلاً حتى يتدفق الدم بسلاسة.
- دعم الإبرة بيد واحدة ، قم بإزالة المحقنة.
- ثم يتم إدخال دليل سلك مرن. يمر في جناح الإبرة بأقل مقاومة ممكنة. يمكنك جعل هذا الإجراء أسهل قليلاً عن طريق تغيير زاوية شطبة.
- إذا كانت المقاومة عند تحريك الموصل قوية بدرجة كافية ،يجب فحص وضع الإبرة عن طريق شفط الدم.
- بمجرد إدخال النصف الأكبر من السلك التوجيهي في الوريد ، يجب إزالة الإبرة ووضع القسطرة ذات الموسع فوق السلك التوجيهي.
- يجب عدم دفع الغمد حتى يبرز طول صغير من السلك التوجيهي خارج النهاية البعيدة للموسع ويتم تأمينه بإحكام.
- إذا كانت هناك مقاومة لإدخال CVC ، فيمكن تكبير الشق. إذا كانت هناك مقاومة في الطبقات العميقة ، فيمكنك أولاً إدخال موسع بقطر صغير لفتح الممر.
- بعد إدخال القسطرة بالكامل ، تتم إزالة الموسع وتأمين CVC بضمادة ورباط شفاف.
- في النهاية ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية للتحكم في موضع القسطرة. في حالة وضعها دون مضاعفات ، يمكن استخدام القسطرة على الفور دون إشراف إضافي.
الوصول إلى الوريد تحت الترقوة
يتم استخدام تركيب قسطرة في الوريد تحت الترقوة عندما لا يكون هناك وصول إلى رقبة المريض. هذا ممكن مع السكتة القلبية. القسطرة المثبتة في هذا المكان تقع في مقدمة الصدر ، وهي ملائمة للعمل معها ، ولا تسبب أي إزعاج للمريض. تتمثل عيوب هذا النوع من الوصول في ارتفاع مخاطر الإصابة باسترواح الصدر وعدم القدرة على إحكام غلق الوعاء في حالة تلفه. إذا لم يكن من الممكن إدخال قسطرة من جانب واحد ، فلا يجب أن تحاول على الفور إدخالها على الجانب الآخر ، لأن هذا يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة باسترواح الصدر.
يتضمن تركيب القسطرة ما يليالإجراءات:
- هناك نقطة في الجزء العلوي من الحافة المستديرة من الترقوة بين ثلث الإنسي وثلثي الجانب الجانبي.
- يقع موقع الحقن 2 سم تحت هذه النقطة
- بعد ذلك ، يتم إجراء التخدير ، ويتم تخدير موقع البزل ومنطقة الترقوة حول النقطة الأولية.
- يتم إدخال إبرة القسطرة بنفس طريقة التخدير.
- بمجرد أن تكون نهاية الإبرة تحت عظمة الترقوة ، تحتاج إلى تحويلها إلى النقطة السفلية من الشق الوداجي للقص.
غالبًا ما يستخدم الوصول عبر الشريان الفخذي بشكل خاص في حالات الطوارئ ، حيث يساعد على دخول الوريد الكبير لمزيد من التلاعب. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال هذا النوع من الوصول ، من السهل إيقاف النزيف عن طريق غلق الوريد. يتيح لك هذا الوصول وضع منظم ضربات القلب المؤقت. المضاعفات الرئيسية لهذا النوع من القسطرة هي ارتفاع مخاطر العدوى وعدم الحركة المطلوبة للمريض.
كيف يتم إدخال القسطرة؟
يتم إدخال القسطرة على النحو التالي:
- المريض في وضع أفقي. تستدير الرجل وتتحرك إلى الجانب.
- حلق الفخذ والجلد معالج بمطهر ومغطى بمناديل معقمة
- الشريان الفخذي واضح عند التجعد في قاعدة الساق.
- تخدير المنطقة التي يتم فيها إدخال القسطرة.
- يتم إدخال الإبرة بزاوية 30-45 درجة.
- يقع الوريد عادة على عمق حوالي 4 سم.
القسطرة الوريدية المركزية إجراء طبي معقد وخطير.بمعالجة. يجب أن يتم تنفيذها فقط من قبل أخصائي متمرس ومؤهل ، لأن الخطأ في هذه الحالة يمكن أن يكلف المريض حياة وصحة.
ماذا يوجد في طقم قسطرة الوريد المركزي ثنائي القناة؟
تتضمن مجموعات إدخال معقمة (يمكن التخلص منها) - حجرة المنفذ ، قسطرة المنفذ ، إبرة رقيقة الجدران ، حقنة 10 سم3، قفلان قفل ، سلك موجه بطرف J ناعم في أداة فك اللفة ، إبرتان من Huber بدون قسطرة ، رافع الوريد ، إبرة Huber واحدة بأجنحة تثبيت وقسطرة متصلة ، موسع بوجي ، نفق ، غلاف مقسم.
طقم الوريد المركزي
الطقم مصمم لقسطرة الوريد الأجوف العلوي باستخدام طريقة Seldinger. قد يتطلب تناول الأدوية على المدى الطويل ، والتغذية بالحقن ، ومراقبة ضغط الدم الغازية.
مجموعة معروفة لقسطرة الأوردة المركزية "Certofix".
كجزء من المجموعة يمكنك رؤية:
- قسطرة البولي يوريثين المشعة ذات الامتدادات و المشبك
- إبرة Seldinger (مقدمة).
- موصل مستقيم من النايلون.
- موسع (موسع).
- دعامة إضافية للتثبيت على جلد المريض.
- سدادة بغشاء حقن.
- مشبك موبايل.
مجموعة Certofix للقسطرة الوريدية المركزية هي الأكثر استخدامًا.
