ما هي بطاقة العيادة الخارجية؟ سوف تتعلم إجابة هذا السؤال من هذه المقالة. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم تقديم انتباهك بمعلومات حول سبب إنشاء مثل هذا المستند ، والعناصر التي يتضمنها ، وما إلى ذلك.
معلومات عامة
بطاقة العيادة الخارجية هي وثيقة طبية. في ذلك ، يحتفظ الأطباء المعالجون بسجلات العلاج الموصوف والتاريخ الطبي لمريضهم. وتجدر الإشارة إلى أن هذه البطاقة هي إحدى الوثائق الأساسية للمريض الذي يخضع للعلاج والفحص في العيادات الخارجية والعيادات الخارجية. شكل البطاقة الطبية هو نفسه لجميع المؤسسات الطبية. يتم إنشاء مثل هذا المستند لكل مريض في زيارته الأولى للمستشفى.
السجل الطبي ودوره في الممارسة
بطاقة العيادة الخارجية هي أساس أي إجراء قانوني (إن وجد). علاوة على ذلك ، فإن الملء الصحيح للتاريخ الطبي للمريض له أهمية تربوية كبيرة بالنسبة للطبيب ، لأنه يقوي إحساسه بالمسؤولية. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن هذه الوثيقة شديدة للغايةكثيرا ما تستخدم في حالات التأمين (في حالة فقدان صحة الشخص المؤمن عليه).
بطاقات فاشلة
إذا تم ملء السجل الطبي للعيادات الخارجية بشكل غير صحيح أو فقده بواسطة السجل ، فيمكن للمرضى تقديم مطالبات معقولة إلى المؤسسة. بالمناسبة ، في بعض العيادات هناك ممارسة مثل الفقدان المتعمد للسجلات الطبية. يحدث هذا عادةً مع نتائج سريرية سيئة ، وأخطاء في وصف الأدوية والإجراءات ، وما إلى ذلك.
إحدى وسائل تحسين أمان بطاقات العيادات الخارجية هي إدخال نسخها الإلكترونية. لكن هذه الطريقة لها وجهان: بفضل هذه المستندات ، من السهل جدًا تتبع تسلسل تغييراتها ، ومع ذلك ، فإن البطاقة الإلكترونية الصادرة ليس لها قوة قانونية.
محتوى البطاقة
يتضمن السجل الطبي للمرضى الخارجيين نماذج للمعلومات التشغيلية وطويلة المدى. النظر في محتواها بمزيد من التفصيل.
- تتكون استمارات المعلومات التشغيلية من إدخالات رسمية لتسجيل الزيارة الأولى للمريض إلى الطبيب ، وكذلك للمرضى المصابين بالأنفلونزا والتهاب اللوزتين وأمراض الجهاز التنفسي الحادة. بالإضافة إلى ذلك ، فهي تحتوي على إدخالات لزيارة العودة ، وهي أزمة تاريخية للجنة الاستشارية. يتم ملء هذه النماذج عندما يتصل المريض بالطبيب في المنزل أو في موعد العيادة الخارجية ، ويتم لصقها على العمود الفقري للبطاقة.
- تحتوي نماذج المعلومات طويلة المدى على إشارةالعلامات ، ومعلومات حول الفحوصات الوقائية ، وقوائم بسجلات التشخيصات المحددة بالفعل وأوراق وصف أي مخدرات. عادة ما يتم إرفاق هذه الإدخالات بغلاف البطاقة.
المبادئ الأساسية لحفظ البطاقة
بطاقة العيادة الخارجية مطلوبة من أجل:
- أوصاف لحالة المريض ونتائج العلاج والعلاج والتدابير التشخيصية وغيرها من المعلومات ؛
- مراعاة التسلسل الزمني للأحداث التي تؤثر على اتخاذ القرارات التنظيمية والسريرية ؛
- انعكاسات العوامل الجسدية والاجتماعية والفسيولوجية وغيرها من العوامل التي تؤثر على المريض طوال العملية المرضية ؛
- فهم وامتثال الطبيب المعالج لجميع الفروق القانونية لأنشطتهم ، بالإضافة إلى أهمية التوثيق الطبي ؛
- توصيات للمريض بعد انتهاء الفحص وانتهاء العلاج
متطلبات البطاقة
يجب ملء بطاقة العيادة الخارجية من قبل الطبيب بدقة وفقًا للقواعد. يجب أن:
- املأ صفحة العنوان فقط وفقًا للأمر رقم 255 الصادر عن وزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي بتاريخ 2004-11-22 ؛
- تعكس جميع شكاوى المريض والتاريخ الطبي والتشخيص السريري ونتائج الفحص الموضوعي والتدابير الطبية والتشخيصية والاستشارات المتكررة والمعلومات المتعلقة بمراقبة المريض في مرحلة ما قبل دخول المستشفى ؛
- سجل وحدد عوامل الخطر التي يمكن أن تؤدي إلى تفاقم شدة ومسار المرض ، وكذلك تأثيره على نتائجه ؛
- الإصلاحوقت وتاريخ كل إدخال ؛
- تقديم معلومات معقولة وموضوعية تضمن حماية الطاقم الطبي من احتمال
- التفاوض على اي اضافات وتغييرات موضحا تاريخ تقديمها وتوقيع الطبيب
- إحالة المريض في الوقت المناسب إلى الفحص الاجتماعي أو اجتماع اللجنة الطبية ؛
- تبرير العلاج الموصوف للمرضى المستفيدين ؛
- لمرضى فئة الامتياز توفير اصدار الوصفات الطبية من ثلاث نسخ يجب لصق إحداها بالبطاقة.
شكاوى او دعاوى
يتم توقيع كل إدخال فقط من قبل الطبيب المعالج بنسخة من اسمه الكامل. لا يسمح بالتسجيلات التي ليس لها علاقة بالعناية بهذا المريض. يجب أن تكون جميع العلامات في السجل الطبي مدروسة ومنطقية ومتسقة. يتم إيلاء اهتمام خاص لتلك السجلات التي تم حفظها في حالات التشخيص المعقدة ، وكذلك في توفير الرعاية في حالات الطوارئ.
