كتابة التاريخ الطبي هي إحدى المراحل في تعليم طلاب الجامعات والكليات الطبية. وهكذا ، يتعلمون أن يصفوا تصنيفًا محددًا لكل الأعراض ، سوابق الدم. سوف يتعلمون كيفية إجراء التشخيص ، وما هي طرق العلاج المستخدمة في حالة معينة.
العديد من خطوات كتابة التاريخ الطبي هي خطوات أكاديمية بحتة ولا تستخدم في الممارسة الطبية. ولكن لا يمكن قول الشيء نفسه عن القسم المسمى "الوضع المحلي". هذه المرحلة مهمة جدًا لإجراء التشخيص الصحيح. سيتم مناقشته في هذه المقالة
مخطط حالة
قبل الانتقال إلى ميزات وصف الحالة المحلية في الأمراض المختلفة ، دعنا نحلل المخطط العام لكتابة تاريخ المريض. يتكون من الأجزاء الرئيسية التالية:
- جزء جواز السفر - يشار إلى الاسم الكامل للمريض والجنس وتاريخ الميلاد ومكان الإقامة والعمل.
- الشكاوى - يصف بالتفصيل ما يشتكي منه المريض ، وشدة الأعراض.
- فقدان الذاكرة للمرض - يتضمن وصفًا لتطور الأعراض في الديناميات من بداية المرض إلى الاستشفاء.
- سوابق الحياة -تعرف على الأمراض والإصابات والعمليات التي عانى منها المريض وكيف نشأ وتطور. اكتشف تاريخ العائلة والحساسية.
- بيانات الفحص الموضوعي - يشار تدريجيًا إلى حالة جميع أعضاء وأنظمة المريض. الأنظمة التي لا تتأثر بالعملية المرضية موصوفة بإيجاز
- الوضع المحلي - قسم يصف بالتفصيل موقع العملية المرضية.
- تشخيص أولي
- خطة المسح ونتائجه.
- التشخيص التفريقي - يتم مقارنة التشخيص المشتبه به مع مرضين أو ثلاثة أمراض أخرى لها أعراض متشابهة.
- التشخيص السريري - يشير إلى المرض الأساسي والأمراض المصاحبة والمضاعفات ، إن وجدت.
- العلاج - الإشارة إلى الأدوية وشكل الإفراج وطريقة الإعطاء وتكرار الإعطاء في اليوم.
- مذكرات ملاحظات - يتم تدوين حالة المريض في كل يوم من اقامته في المستشفى.
- Epicrisis - سرد موجز للتاريخ الطبي.
- التاريخ ، التوقيع.
وصف الحالة المحلية
يجب أن يكون قسم سجل الحالة ، الذي يصف موقع العملية المرضية ، من أكثر الأقسام تفصيلاً. سيتم وصف ميزات محددة منفصلة للحالة المحلية في تاريخ الحالة للظروف المختلفة في الأقسام ذات الصلة.
ما هو النمط العام لكتابة هذا القسم؟ لأي علم أمراض يجب أن يحتوي على العناصر التالية:
- موقف المريض
- ولايةالجلد: اللون ، الرطوبة ، المرونة ، درجة الحرارة المحلية ، وجود طفح جلدي أو تلف ؛
- وضعية طرف أو جذع عندما يتعلق الأمر بصدمة أو علم أمراض جراحي ؛
- ملامسة موقع تطور العملية المرضية ؛
- قرع (نقر) لهذا القسم ؛
- تسمع (الاستماع) إذا كان هناك تلف في الرئتين أو القلب أو الجهاز الهضمي.
تقنية الفحص
عند وصف الحالة المحلية ، يقوم الطبيب أولاً وقبل كل شيء بفحص مكان علم الأمراض. لجعل الفحص أكثر إفادة ، عليك اتباع بعض القواعد.
اعتمادًا على شدة حالة المريض ، يتم فحصه في وضع الاستلقاء أو الجلوس أو الوقوف. في الوقت نفسه ، لا يتم الاهتمام فقط بمكان علم الأمراض ، ولكن أيضًا لمقارنتها بالمناطق السليمة المتماثلة. لأن ما هو مرضي لشخص ما هو المعيار المطلق لآخر.
تم فحص المريض بالكامل فقط بتعرضه الكامل
وصف موقف المريض وبيان نوعه المحدد:
- نشط - يشير إلى أن الضرر ليس شديدًا ولا يؤثر على سلوك المريض ؛
- سلبي - محدد في الظروف القاسية ؛
- قسري - يتخذ المريض وضعية محددة للتخفيف من حالته
إذا تم وصف الموضع بأنه قسري ، فتأكد من الإشارة بالضبط إلى كيفية موقع المريض. لأن هذا قد يؤدي إلى تشخيص محدد.
التفتيش مهم أيضاأغطية الجلد. هناك أعراض مرضية محددة. لذلك ، يجب أيضًا الانتباه إلى وصف حالة الجلد.
إذا كان هناك احمرار أو نزيف ، يشار إلى عددها وحجمها وشكلها ولونها وتوطينها. إذا تم الكشف عن طفح جلدي ، حدد نوعه: نمشات ، كدمات ، حطاطات ، حويصلات ، إلخ.
إذا تم اكتشاف الوذمة ، فقم بوصف تناسقها وسرعة انتشارها ومداها ولونها ودرجة حرارة الجلد فوقها.
تقنية الجس ، الإيقاع ، التسمع
عند ملامسة موقع العملية المرضية ، انتبه إلى الميزات التالية:
- تغير في درجة حرارة الجلد ؛
- وجود أختام أو ، على العكس من ذلك ، تليين ؛
- الم عند الجس وحيث يشع الالم
- وجود توتر عضلي ؛
- وجود أختام عميقة في الجسم
إذا شعر الطبيب بختم فعليه تفصيله. من الضروري الإشارة إلى التوطين ، والحجم ، والوجع ، والكمية ، والاتساق ، والتوحيد ، وطبيعة سطحه (وعر أو أملس).
يتم الإيقاع بكلتا اليدين. يتم وضع إصبع إحدى اليدين على المنطقة المصابة ، ويتم النقر بلطف بالإصبع الأوسط من جهة أخرى. قد يكون الصوت عند النقر قصيرًا أو باهتًا أو باهتًا أو رنينًا.
يمكن أن يحدد التسمع طبيعة التنفس ، وأصوات القلب ، ووجود ضوضاء في الرئتين والقلب والأمعاء ، وخلل في أنسجة العظام في الكسور.
وصف الكسر
وصف الحالة المحلية عندمايجب أن يحتوي الكسر على العناصر التالية:
- خاصية تشوه الطرف المصاب
- وجود أو عدم وجود ضرر للجلد ؛
- وجود حركة الأطراف المرضية وخلعها ؛
- وجود عدم تناسق في الأطراف ؛
- سمة من سمات حجم الحركات الإيجابية والسلبية ؛
- القدرة على تحريك المفاصل القريبة.
على سبيل المثال ، مع كسر الترقوة اليمنى ، قد تبدو الحالة الموضعية كما يلي: "يتم خفض حزام الكتف الأيمن ، ويلاحظ حدوث تشوه في الثلث الخارجي من الترقوة. وهناك أيضًا نزيف طفيف تحت الجلد يتم تحديد الحركات المرضية عند الجس ، وتسمع أصوات تكسر شظايا العظام عند التسمع "لا يمكن للمريض خطف الذراع بسبب الألم. هناك دوران للذراع الأيمن إلى الداخل. لا يوجد عملياً أي حركة في منطقة مفصل الكتف ".
وصف الحرق
عند كتابة حالة محلية على الحرق ، يجب الانتباه إلى الخصائص التالية:
- توطين ومدى الآفة ؛
- ما إذا كانت البشرة (الطبقة الخارجية من الجلد) مقشرة ؛
- هل يوجد جرب ، ما هي الشخصية التي يمتلكها (رطب أو جاف) ؛
- لون البشرة
- حواف ملفوفة ؛
- يتم تحديد الفقاعات ، ما هو محتواها ؛
- العمر المحتمل للحرق.
على سبيل المثال ، نقدم وصفًا للحرق الحراري على الطرف السفلي: "يظهر الحرق على الجلد في منطقة مفصل الكاحل الأيمن ، والتي تحتل ثلثي القدم.السطح تحت قشرة جافة. الجرح له حواف غير متساوية ومغطاة بحبيبات. سائل قيحي مصلي يخرج من الجرح."
وصف الجرح
عند كتابة حالة محلية في حالة حدوث تلف للجلد ، يتم وصف الخصائص التالية:
- توطين الضرر
- شكل وحجم الجرح
- هل يوجد نزيف
- حالة حواف الجرح
- ملامح الجلد حول الاصابة: لونها ، تورم ، وجع
وهكذا ، قد يبدو وصف الحالة الموضعية للجرح المحفور على النحو التالي: "يوجد جرح على السطح الخلفي للثلث العلوي من الكتف الأيمن. له شكل غير منتظم يشبه المغزل. طوله 6 سم ، عرضه - 0.9 سم ، من الطرف الأيمن للجرح يوجد شقان آخران مرتبان على التوازي ، أبعادهما 1 و 1.2 سم على التوالي ، وعمق الجرح 0.5 سم ".
وصف الخراج
هناك نوعان من العمليات القيحية للأنسجة الرخوة: الخراج و الفلغمون. هذا الأخير هو التهاب صديدي واسع الانتشار. ليس لها حدود محددة وتميل إلى الانتشار أكثر. الخراج ، بدوره ، هو التهاب موضعي. محاط بسياج من الأنسجة المحيطة بمساعدة كبسولة.
عند وصف الحالة الموضعية للخراج ، يشار إلى خصائص الفحص (لون الجلد ، وجود الوذمة) وبيانات الجس (الألم ، تليين الأنسجة ، حرارة الجلد). تأكد أيضًا من الإشارة إلى الحجم والموقعخراج.
مثال لوصف الخراج: "في حالة تقيح الأنسجة الرخوة للأرداف ، بعد الحقن ، يلاحظ احمرار وانتفاخ الجلد فوق موقع الحقن. تسلل مؤلم مع تليين في يتم تحديد المركز عن طريق الجس. تزداد درجة حرارة الجلد فوقه. يكون الجلد متوذماً."
وصف الوذمة الوعائية
وذمة Quincke هي رد فعل تحسسي حاد يحدث عندما يكون الجسم شديد الحساسية لبعض المواد. تحدث هذه الحالة فجأة ويمكن أن تكون قاتلة إذا لم يتم علاجها على الفور.
الحالة المحلية في وذمة Quincke تتميز بتورم الجلد والدهون تحت الجلد والأغشية المخاطية. يحدث غالبًا في مناطق الجسم التالية:
- شفاه ؛
- الجبين
- خدود ؛
- جفون
- كيس الصفن
- فرش ؛
- ظهر القدم.
إذا كان هناك تورم في الحنجرة ، فإن المريض يشعر بالقلق من بحة في الصوت والسعال. يوجد انتهاك للبلع وصعوبة في التنفس. مع وذمة في الجهاز الهضمي ، يشكو المريض من الغثيان والقيء والمغص في الأمعاء.
عادةً ما يصف تاريخ حالة الطالب تورم الحنجرة. يحدث في أغلب الأحيان ويتطلب إجراءً عاجلاً.
الخلاصة
يجب أن يكون كل طالب في كلية أو معهد طبي قادرًا على كتابة الحالة المحلية بشكل صحيح. إذا ، عند وصف الحالة الموضوعية للأعضاء التي لا تتأثر بالعملية ، يمكن تفويت شيء ما ، ففي هذه الحالة يجب وصف كل شيء بأكبر قدر ممكن من التفاصيل. كيف الخيرسيحدد الطبيب مكان تطور العملية المرضية ، ويعتمد المزيد من التشخيص والعلاج. من المهم أيضًا مراقبة المرض بمرور الوقت.
