تصدر وزارة الصحة بشكل متكرر لوائح تحتوي على نماذج من التوثيق الطبي. يتم استخدامها في جميع مؤسسات الرعاية الصحية العاملة في نظام CHI. على سبيل المثال ، قسيمة العيادات الخارجية (نموذج 025 / y-11) تمت الموافقة عليها بأمر وزاري في عام 2003. ومع ذلك ، في المستقبل ، بسبب إصدار إجراءات قانونية أخرى في سنوات مختلفة ، تغير شكل القسيمة أيضًا.
معلومات عامة
الأمر الحالي رقم 834n ، الذي دخل حيز التنفيذ في 9 مارس 2015 ، يحتوي على نماذج موحدة مطلوبة لملءها من قبل المنظمات الطبية ، بما في ذلك قسيمة العيادات الخارجية الجديدة ، والتي حلت محل النموذج 025-12 / y " بطاقة العيادات الخارجية ". بالإضافة إلى ذلك ، تحدد هذه الوثيقة الإجراء الخاص بملئها. تعتبر الوثائق التي تحتفظ بها مؤسسات الرعاية الصحية مسؤوليتها وفقًا للقانون الفيدرالي "بشأن أساسيات حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي". طبيالتوثيق بمثابة المصدر الرئيسي للمعلومات الأولى حول رعاية المرضى ، أي البيانات حول:
- علاج
- استطلاعات ؛
- أنشطة إعادة التأهيل ؛
- إعادة الفحص ؛
- اصدار شهادات متنوعة
- واكثر
يُطلب من المؤسسات الطبية الخاصة ملء النماذج ، بما في ذلك قسيمة العيادات الخارجية الموحدة المعتمدة بموجب الطلب أعلاه ، فقط إذا كانت تعمل في نظام MHI ، وهو جزء من التأمين الاجتماعي الحكومي.
دائرة الاحصاءات الطبية
يعمل هذا القسم التابع لمؤسسة رعاية صحية متعددة التخصصات على معالجة وجمع المستندات المحاسبية الأولية ، والتي على أساسها تقدم التقارير اللازمة. واحدة من أهمها هي بطاقة العيادة الخارجية. تتم معالجتها وفرزها وفحصها بشكل يومي باستخدام برامج الكمبيوتر أو يدويًا. يتم تجميع تقارير عن نتائج عمل رابط المستوصف شهريًا وربع سنويًا وفي نهاية العام. تعكس المعلومات مصدرها 025-2 / y "قسيمة إحصائية لمريض خارجي". الغرض منه هو إصلاح التشخيصات النهائية.
يتم إدخال المعلومات التالية في هذا النموذج للفرد:
- الاسم الكامل
- عنوان ؛
- الجنس ؛
- حيث تتم ملاحظة المريض (متجر ، طب أطفال أو علاجي) ؛
- حيث يعمل ؛
- أين يعيش ؛
- العمر ؛
- يناسب التحديثوكذلك علامة إذا ثبت في الحياة لأول مرة ؛
- يشير إلى العلاج (الفحص الوقائي ، لتحديد موعد العلاج ، إلخ) تم اكتشاف المرض ؛
- في حالة الإصابة أو التسمم ، من الضروري توضيح ما إذا كانت مرتبطة بالعمل في العمل أو يتم تلقيها في مكان آخر (المنزل ، الرياضة ، المدرسة ، النقل البري ، وغيرها) ؛
- ملء التاريخ ؛
- توقيع الشخص الذي أدخل المعلومات.
نموذج 025-1 / u "قسيمة للمرضى الخارجيين"
هذا النموذج هو سجل ، يتم إصداره من قبل مؤسسات الرعاية الصحية التي تجري مواعيد العيادات الخارجية. قم بتعبئته باستخدام تقنية الكمبيوتر أو يدويًا ، العمال الطبيون لكل فرد تقدم إلى العيادة. تمت الموافقة على إجراء ملء وشكل القسيمة نفسها بأمر من وزارة الصحة في روسيا. يتم الحصول على معلومات إدخال المعلومات في القسيمة من السجل الطبي ، وتاريخ تطور الطفل ، وبطاقة المرأة التي ولدت أو المرأة الحامل ، وكذلك من المستندات الطبية الأخرى. يتم إدخال المعلومات في القسيمة أو يتم تحديد خيار واحد أو أكثر من الخيارات المتاحة بالفعل في هذا النموذج. لا يُسمح بالاختصارات عند إعداد المستند ؛ يجب كتابة جميع الكلمات بالكامل. يمكن كتابة أسماء الأدوية باللاتينية
بالإضافة إلى ذلك ، يتم ملاحظة المعلومات التالية:
- تفاصيل جواز السفر ؛
- في كل زيارة ، تاريخ فتح القسيمة ؛
- حول المزايا المتاحة ، بما في ذلك معلومات الإعاقة ؛
- رقم وثيقة التأمين
- توظيف الفرد
- الهدف ، تاريخ الزيارة للمنشأة الصحية
- رمز التشخيص وفقًا لـ ICD-10 ، التشخيص نفسه موصوف ؛
- بيانات الطبيب الذي استقبل المريض وقدم المساعدة في العيادة الخارجية
الطبيب مسئول عن مصداقية ودقة الكوبون. يتم التحقق من صحة ملء القسيمة من قبل عامل طبي مشارك في الإحصاء. إذا تم العثور على أخطاء ، يتم تقديم النموذج إلى الطبيب لمراجعته. الكوبون محفوظ بالمنشأة الصحية لمدة عام
قالب قسيمة العيادات الخارجية
عند ملء النموذج 025-1 / y ، يتم إدخال المعلومات التالية نقطة بنقطة:
- يوم ، شهر ، سنة العلاج في منشأة للرعاية الصحية. يتم إدخال هذه المعلومات في كل مرة يزور المريض العيادة.
- إذا كان يحق للفرد الحصول على حزمة اجتماعية (المساعدة الاجتماعية الحكومية في شكل مجموعة من الخدمات الاجتماعية) ، فعندئذٍ ينعكس رمز الاستحقاق مع التعيين الرقمي.
- تاريخ انتهاء الاستحقاق المقدم
- سلسلة ، رقم الوثيقة واسم العيادة المؤمَّن عليها المريض
- سنايلز.
- تفاصيل جواز السفر.
- مكان العمل أو الخدمة أو غير ذلك
- إذا كان المريض طفلاً ، فقم بتدوين الطالب أو الطفل في مرحلة ما قبل المدرسة ، وأيضًا ما إذا كان يذهب إلى روضة الأطفال.
- مجموعة الإعاقة عند التعيين
- ما نوع المساعدة (التخصصية الأولية ، والرعاية الصحية الطبية ، وما إلى ذلك) ، من الذي تم تقديمه (ممارس عام ، طبيب منطقة ، مسعف و
- هل كان هناك أي طارئ طبي أثناء الزيارة
- أي الأطباء ، بما في ذلك الأخصائيين الفرعيين ، قام الفرد بزيارته.
- لأي سبب ذهب المريض إلى مرفق الرعاية الصحية.
- التشخيص (أولي ، رئيسي ، نهائي)
- الأدوية الموصوفة للمواطنين الذين يتلقون مساعدات اجتماعية من الدولة ، أي حزمة اجتماعية.
- شهادة إجازة مرضية توضح فترة العجز عن العمل
- الاسم الكامل للطبيب ورمزه واختصاصه
إدخال المعلومات في السجلات الطبية الأولية
العيادات الشاملة التي تستقبل المرضى ، وكذلك مع مراعاة الحالات المكتملة التي حدثت خلال فترة الخدمة ، قم بتعبئة تذكرة العيادة الخارجية. تعني الحالات المكتملة قدرًا معينًا من إجراءات العلاج والتشخيص وإعادة التأهيل نتيجة لذلك:
- يمكن إحالة المريض إلى منشأة رعاية صحية متخصصة أو عامة ؛
- مغفرة أو استرداد ؛
- موت فرد
حتى مارس 2015 ، تم استخدام قسيمة العيادات الخارجية (025-12 / سنة) في كل زيارة لمريض في جميع مرافق الرعاية الصحية. حاليًا ، تمت الموافقة على نموذج جديد ، حيث توجد معلومات حول المريض ، والخدمات المقدمة من قبل الطاقم الطبي والمساعدين الطبيين ، أو الأمراض أو الإصابات ، أو وصفة طبية تفضيلية لدواء ، أو تسجيل مستوصف أو إعاقة مؤقتة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم عمل ملاحظة حول المرض الذي تم تسجيلهالفرد: حاد ، مزمن أو مكتشف لأول مرة. يتم تسجيل جميع التشخيصات بما يتفق بدقة مع المراجعة العاشرة للتصنيف الدولي للأمراض.
معالجة نموذج قسيمة العيادات الخارجية المعتمدة بموجب الأمر رقم 834n يجعل من الممكن تكوين سجل والاحتفاظ بسجلات لكل من الأطفال والبالغين ، والتي يتم تقديمها في العيادة الخارجية. بفضل المعالجة الآلية للوثائق الطبية الإحصائية الأولية ، يتم إنشاء تقرير عن سنة العمل السابقة ، والذي يحتوي على معلومات حول الأمراض المسجلة لدى المرضى والذين يعيشون في منطقة الخدمة في مؤسسة العيادة. بالإضافة إلى ذلك ، يتم حساب معدلات الإصابة للسكان.
مفهوم التشخيصات النهائية
التشخيص المصحح للزيارة الأولية يتم تسجيله من قبل الطبيب في السجل الطبي للفرد ، وكذلك في سجل التشخيص النهائي. مسجلة لأول مرة ، الأمراض المزمنة أو تلك التي تحدث في الفرد عدة مرات في السنة ، على سبيل المثال ، السارس ، لها تصنيف محدد. إذا لم يتمكن الطبيب في الزيارة الأولى من تحديد التشخيص ، فسيتم تحديد تاريخ الزيارة فقط في ورقة سجل التشخيص النهائي. علاوة على ذلك ، في مقابل ذلك ، بعد أنواع إضافية من الفحوصات ، يتم إدخال تشخيص دقيق. إذا تم الكشف عن العديد من الأمراض ، يتم تسجيلها أيضًا في هذه الورقة. يتم إدخال المعلومات من ورقة سجل التشخيص النهائي في القسيمة الإحصائية للمريض الخارجي لتسجيل التشخيصات النهائية. فيفي نهاية كل شهر ، يتم تحويل القسائم المكتملة إلى الإحصائيين لتشكيل تقارير وسجلات المرضى المعالجين. من قسيمة مكتملة بشكل صحيح ، يتم استخراج المعلومات التالية لكل حالة خدمة في مؤسسة من نوع العيادات الخارجية:
- الغرض الذي من أجله تقدم الفرد: استشاري ، فحص وقائي ، مراقبة مستوصف ، علاج وتشخيص ، طبي واجتماعي ، وأكثر من ذلك.
- الدورية - الابتدائية ، المتكررة.
- مقدار الرعاية التي تم تقديمها مباشرة في المنشأة الصحية وفي المنزل.
القضية المكتملة هي عندما يتم الوصول إلى هدف الاستئناف. يتم إدخال المعلومات في القسيمة الإحصائية للمريض الخارجي مباشرة من قبل الطبيب المعالج. يتم تخزينها في مكتبه حتى لحظة اكتمال حالة معينة من الخدمة. مثل هذا الأمر يؤدب الطبيب ويحفزه على تقديم مساعدة فعالة للمريض. يقوم رؤساء الأقسام بتحليل وفحص تعبئة الكوبون بمراقبة جودة إدارة المريض. تحظى باهتمام خاص الحالات المتعلقة بالأمراض التي تزيد عن خمس زيارات ، أو الحالات التي استمرت أكثر من شهر ، والحالات التي لم تكتمل.
الحاجة إلى صيانة النماذج الإحصائية
لتخطيط الأنشطة المتعلقة بحماية الصحة وتنظيم الرعاية الطبية في مؤسسة رعاية صحية ، فإن دراسة وتحليل المرضى والمراضة العامة لها أهمية كبيرة. لذلك ، من الضروري في أشكال المحاسبةيتم إدخال المعلومات عن جميع العمليات المرضية التي يتم تحديدها عندما يقوم الفرد بزيارة عيادة متعددة التخصصات ، بغض النظر عن الغرض منها: أنواع مختلفة من الفحوصات ، للأغراض الطبية ، إلخ.. جوهرها كما يلي.
يتم إدخال التشخيص المؤسس في:
- بطاقة العيادات الخارجية ؛
- قائمة التشخيصات النهائية ؛
- نموذج قسيمة للمرضى الخارجيين ، أي قسيمة إحصائية.
توفر السجلات المتوفرة في قوائم التشخيصات المحدثة فرصة للطبيب للتعرف على الأمراض المنقولة سابقًا ، وتخطيط الإجراءات الوقائية ، بما في ذلك الفحص السريري. القسيمة الإحصائية هي وثائق المحاسبة الأساسية. بمساعدتها ، يتم دراسة المراضة العامة (المستوى ، الطبيعة) للأفراد في منطقة خدمة المستوصف. القواعد الأساسية لملء قسائم العيادات الخارجية أو الكوبونات الإحصائية هي كما يلي:
- التشخيص الذي تم في الزيارة الأولى وبدون أدنى شك يتم إدخاله في التذكرة
- التشخيص الافتراضي لا يخضع للتسجيل في القسيمة
- إذا تغير التشخيص ، فيجب تصحيح المعلومات في بطاقة الإحصائيات.
- إذا كان لدى الفرد عدة تشخيصات ، فسيتم تسجيلها أيضًا في القسيمة. علاوة على ذلك ، كل مرض له تذكرته الخاصة.
- الأمراض التي تكون من مضاعفات الآخرين لا تخضع للتسجيل. يتم إدخال المرض الأساسي فقط. على سبيل المثال ، ظهر الالتهاب الرئوي على خلفية الأنفلونزا. فقط الانفلونزا مشمولة في التذكرة
- بجانبلأول مرة يتم تشخيصها ، يضع الطبيب التسمية التالية: علامة (+) ، وإذا تم تحديد المرض مسبقًا ، يتم وضع علامة (-) في القسيمة.
- يتم إدخال الأمراض المزمنة في بطاقة الإحصائيات مرة واحدة.
- حاد - عند كل اكتشاف.
- إذا تم توضيح التشخيص في مؤسسة طبية أخرى ، فإنه يتم تسجيله في المؤسسة التي يتم فيها مراقبة الفرد باستمرار.
يتم إدخال بيانات جواز سفر المريض في القسيمة من قبل موظف الاستقبال ، ثم يتم تحويلها إلى الطبيب. من المهم أن تتذكر أن المستشفيات لا تشارك في ملء الكوبونات الإحصائية. يتم تعيين هذه المسؤولية إلى رابط العيادة ، حيث يكون النموذج الحالي 025-1 / y "قسيمة المريض الخارجي" ساري المفعول حاليًا.
الوقوع العام
يكمن وراء هذا المفهوم انتشار وتواتر جميع حالات الأمراض المسجلة لأول مرة ، والتي تقدم الأفراد من أجلها إلى منشأة رعاية صحية متعددة التخصصات هذا العام. من أجل جمع وتحليل المعلومات حول الوقوع العام ، يتم استخلاص المعلومات من:
- من السجل الطبي للمريض ؛
- ستاتالون من التشخيصات النهائية ؛
- قسيمة العيادات الخارجية.
يتم تعبئة الوثائق أعلاه في جميع العيادات الشاملة ، بما في ذلك العيادات الخارجية في المناطق الريفية والحضرية. وتجدر الإشارة إلى أن الكوبونات لا يتم الاحتفاظ بها في المنظمات الطبية المتخصصة ، مثل منظمات مكافحة السل أو الأورام أو منظمات الأمراض العصبية والنفسية. فيالمستوصفات التي تتعامل مع الأمراض الجلدية والتناسلية ، يتم ملء قسيمة فقط للأفراد الذين يعانون من أمراض الأدمة. تستخدم المنظمات الطبية العاملة في نظام CHI نموذج قسيمة العيادات الخارجية ، والتي تمت الموافقة على شكلها بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 834n.
يحتوي على معلومات:
- عن المريض ؛
- حول الخدمات التي يقدمها العاملون الطبيون (الطبيب والموظفون الطبيون) ؛
- حول الأمراض والصدمات ؛
- مستوصف مراقبة (تسجيل) ؛
- حول الإعاقة المؤقتة
- حول الحصول على وصفة طبية مجانية.
يمكن إصدار عدة قسائم لحالة مرض واحدة. يجب أن نتذكر أن التشخيصات يتم إدخالها في الوثائق بما يتفق بدقة مع التصنيف الدولي.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم تسجيل المعلومات التالية:
- مسار وطبيعة علم الأمراض (لأول مرة مسجلة ، حادة ، مزمنة ، تفاقم) ؛
- معلومات عن طريقة الكشف عن المرض - في المنزل أو في الاستقبال ، أثناء الفحص الوقائي.
دعونا نفكر في قواعد ملء قسيمة العيادة الخارجية عند إدخال المعلومات في الأعمدة حول التشخيص:
- التشخيص الرئيسي هو الذي تسبب في طعن معين ، هو الذي تم إدخاله لهذا الاستئناف.
- من بين جميع الأمراض التي تسببت في هذا الاستئناف ، يتم تسجيل أشدها خطورة ، وكل الأمراض المتبقية تدخل في قسم الأمراض المصاحبة.
على سبيل المثال ، يسعى الفرد إلى العلاج بعلم الأمراض الحاد ، والذي يصاحب بدوره مرضًا مزمنًا. في هذه الحالة ، الرئيسي هو الأول والثاني هو المصاحب. إذا تم تغيير التشخيص الرئيسي ، فسيتم ملء واحد جديد بدلاً من قسيمة العيادة الخارجية التي تم إصدارها في الأصل. بالإضافة إلى ذلك ، يتم تسجيل كل حالة من حالات المرض المسجلة لأول مرة في ورقة من سجلات التشخيصات الموضحة. يتم تعبئة القسائم في نهاية الموعد من قبل الطبيب أو الإحصائي ، اعتمادًا على التنظيم الداخلي لعمل مؤسسة الرعاية الصحية.
التعبئة والمعالجة الآلية
يتم إدخال المعلومات في تذكرة العيادة الخارجية من قبل جميع المؤسسات الطبية التي تستخدم نظام المحاسبة لحالة الخدمة المكتملة في أنشطتها ، مما يعني أداء قدر معين من التلاعبات التشخيصية وإعادة التأهيل ، والتي تكون نتيجتها مختلفة ويمثلها ما يلي: مغفرة ، تعافي كامل ، إحالة إلى المستشفى لتلقي العلاج ، بما في ذلك إقامة متخصصة ، ليوم واحد أو على مدار الساعة. تقع الوفاة أيضًا ضمن الحالة المكتملة.
تجهيز تذكرة العيادة الخارجية بالآلة ، أي الآلية ، يجعل من الممكن:
- محاسبة وإنشاء سجل مرفق بمؤسسة معينة للرعاية الطبية للسكان
- صيانة ومحاسبة سياسة CHI
- تحليل قواعد البيانات المختلفة بأشكال تصنيف
- تكوين وجمع المعلومات الإحصائية عن الخدمات الطبية التي تم تقديمها ،الأدوية الموصوفة ، الحالة المكتملة ، إلخ.
- نظام مدفوعات الرعاية الطبية المقدمة في العيادة
تتم معالجة النموذج الجديد ، الذي حل محل نموذج قسيمة العيادات الخارجية 025-12 / سنة ، باستخدام نظام آلي باستخدام وحدات برمجية إحصائية خاصة.
إحصائيات العيادات الخارجية
في العيادات الخارجية ، تخضع جميع المشكلات والظروف المتعلقة بالصحة والتي تم تحديدها عندما يتصل الفرد بالطبيب للترميز والتسجيل الإلزامي. تتم المحاسبة الخاصة بهم في مستندات طبية خاصة ، والتي تسمى أولية ، ويتم نقل المعلومات الواردة فيها حول الأمراض أو الحالات الأخرى التي لها أي علاقة بالصحة إلى مكتب أو قسم الإحصائيات الطبية في مؤسسة متعددة التخصصات. ينظم التصنيف الدولي للأمراض في المراجعة العاشرة قواعد ترميز وتسجيل الاعتلال في المؤسسات التي تقدم الرعاية للمرضى الخارجيين ، وكذلك تعليمات ووثائق وزارة الصحة في الاتحاد الروسي. تتضمن المستندات المحاسبية الرئيسية للوثائق الطبية الأولية نموذج قسيمة العيادة الخارجية. بناءً عليه وعلى نماذج الإبلاغ الأخرى ، يتم تطوير مؤشرات التقارير الإحصائية التي تُستخدم لتحليل أنشطة العيادة الخارجية.
يمكن تقسيمها إلى المجموعات التالية:
- التوظيف ؛
- حجم رعاية المرضى الخارجيين ؛
- عبء على الطاقم الطبي
- عمل وقائي
يمكن الحصول على عينة من تذكرة العيادة الخارجية ، بالإضافة إلى الوثائق الطبية الأخرى ، من السلطات الصحية للموضوع.
ما هي المعلومات المطلوبة من بطاقة العيادة الخارجية لمحاسب مؤسسة طبية
تشارك خدمة المحاسبة لمنشأة الرعاية الصحية أيضًا في التحقق من صحة قسيمة العيادة الخارجية.
الأسطر التالية ستكون مثيرة للاهتمام بشكل خاص للمحاسب:
- الثاني والثالث اللذان يحتويان على معلومات عن الطبيب الذي قابل الفرد
- الرابع الذي يعكس نوع السداد للخدمة المقدمة. علاوة على ذلك ، يجب تحديد مصدر دفع واحد فقط في قسيمة واحدة. إذا كان هناك أكثر من ذلك ، يتم ملء عدة كوبونات.
- خامسًا ، يقدم معلومات حول مكان تقديم الخدمة الطبية.
- سادسا - الغرض الذي من أجله ذهب الفرد إلى العيادة.
- السابع - نتيجة العلاج التي يتم إدخالها بعد الزيارة الأخيرة. إذا لم يتم ملء هذا الخط ، فهذا يشير إلى أنه لم يتم تقديم الخدمة ، وبالتالي ، من المستحيل تقليل الدخل الخاضع للضريبة على النفقات المباشرة لهذه الخدمة.
- تسعة - المعلومات الواردة في هذا السطر ضرورية للمحاسب عند إصدار شهادة الدفع للخدمة
- ثاني عشر - مطلوب من قبل أخصائي المحاسبة إذا لم يتم تعويض علاج جميع الإصابات من قبل شركة التأمين.
قبل صدور الأمروزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 834n ، أدخلت مؤسسات الرعاية الصحية البيانات في قسيمة العيادات الخارجية (025-12 / سنة). حاليًا ، النموذج الصالح هو 025-1 / y. وبالتالي ، فمن المستحسن أن يكون لدى خدمة المحاسبة معرفة بالمعلومات التي يتم إدخالها في القسيمة وكيفية استخدام هذه المعلومات بشكل صحيح.
ماذا يحدث إذا لم تملأ المستندات الطبية الأولية ، ولا سيما قسيمة العيادة الخارجية؟
عند تلقي أموال من المرضى ، يجب على مؤسسة الرعاية الصحية إثبات أن هذا دخل للخدمات الطبية المقدمة. فقط في هذه الحالة ، يتم تخفيض الدخل بمقدار التكاليف المرتبطة بتقديم الخدمات. من الممكن تأكيد حقيقة توفيرها باستخدام عقد مبرم بين الفرد والعيادة ؛ أو إذا تم تقديم الخدمة في إطار التأمين الطبي الإجباري ، فعندئذ بموجب اتفاقية مع مؤسسة تأمين. وفقًا لاستنتاجات المحامين ، فإن العقد هو بيان نية لتقديم خدمة ، ويجب تأكيد الحقيقة الفعلية لتوفيره بوثائق خاصة.
الوثيقة الوحيدة التي تؤكد التوفير الفعلي للخدمات الطبية هي تذكرة العيادة الخارجية. في حالة وجود اتفاق مع مؤسسة تأمين ، سيكون هذا بمثابة قبول للخدمات. وبالتالي ، إذا لم يكن هناك قسيمة ، فإن السلطات الضريبية ستعتبر الأموال المستلمة من الفرد غير مبررة ولن تدرجها في نفقات حساب ضريبة الدخل ، أي أنها لن تأخذ في الاعتبار تكاليف تقديم الخدمات الطبية.
