ملخص التفريغ هو شكل خاص من أشكال تسجيل رأي الأطباء حول تشخيص المريض وحالته الصحية ومسار المرض ونتائج العلاج الموصوف. يحتوي المحتوى العام لمعظم التقارير الطبية على نموذج قياسي ، وقد يختلف الجزء الأخير فقط اعتمادًا على شكل المستند. النوبة هي قسم إلزامي من التوثيق الطبي. بناءً على خصائص مسار المرض ونتيجة العلاج ، قد يشمل ذلك افتراضات الطبيب المعالج حول التشخيص الإضافي للمريض والوصفات الطبية والعملية والتوصيات لمزيد من المراقبة للمرض.
يمكن أن تكون الأزمة التي يتم إدخالها في التاريخ الطبي من عدة أنواع: المرحلة ، والتفريغ ، والنقل ، والأزمة بعد الوفاة. في حالة الفحص السريري والتشريحي للمتوفى ، تتم كتابة نوبة مرضية تشريحية إضافية. قد تظهر الحاجة إلى إعداد تقرير طبي في مراحل مختلفة من علاج المريض. يتم تسجيل النوبة في السجل الطبي للمريض من أجل تقييم مؤشرات الفحص الطبيما يصل إلى مرتين في السنة ، وكذلك ، إذا لزم الأمر ، لتبرير استمرار العلاج أثناء مكوث المريض في المستشفى والإحالة إلى VKK.
يتم أيضًا تجميع ملحمة حول تاريخ نمو الطفل في سن 1 و 3 و 7 و 18. ينعكس التاريخ الطبي للمريض الداخلي في السجل الطبي بناءً على نتائج إقامته في المستشفى كل 10-14 يومًا ويطلق عليه اسم النوبة الفاصلة. في وقت خروج المريض من المستشفى ، يتم تجميع ملخص الخروج. عند نقل مريض إلى مؤسسة طبية أخرى ، يتم إصدار نوبة نقل. وتشريح الجثة هو الوثيقة النهائية التي تشهد بوفاة المريض ، ويتم استكمالها بعد ذلك باستنتاج تشريحي مرضي.
يجب أن يحتوي ملخص التفريغ ، مثل جميع الأنواع الأخرى من الاستنتاجات ، على جزء جواز السفر ، وتفاصيل التشخيص السريري التفصيلي ، ومعلومات حول مراحل المرض المهمة للتاريخ ، ودلائل الفحوصات الطبية والتوصيات من المتخصصين. عندما يتم إنشاء تشخيص جديد ، يجب إدخال البيانات التي تؤكد موثوقيتها في الأزمة. يتم تقييم فعالية العلاج الموصوف ووصفها على مراحل. عند إجراء عملية جراحية ، يجب أن تتضمن نوبة التفريغ تعليمات حول نوع التخدير ومسار العملية وطبيعتها ونتائج تنفيذها. إذا كان من الضروري نقل المريض إلى وحدة طبية أخرى ، يتم إدخال هذه البيانات في نوبة النقل. وفي حالة إجراء عملية غير ناجحة أدت إلى وفاة مريض ، كل هذايتم إدخال البيانات في شهادات epicrisis ما بعد الوفاة.
يجب أن تحتوي أزمة التفريغ على نتيجة نتيجة المرض في إحدى الصيغ التالية: الشفاء التام للمريض ، الشفاء الجزئي ، حالة المريض دون تغيير ، انتقال المرض الحالي من شكله الحاد إلى التدهور المزمن والعام لحالة المريض. مع الشفاء الجزئي ، يتم إجراء تشخيص إضافي لمسار المرض ، ويتم وصف توصيات لمزيد من العلاج ، ويتم تقييم قدرة المريض على العمل في الفئات التالية: القدرة المحدودة على العمل ، والانتقال إلى عمل أسهل ، والإعاقة.
