المؤسسات الطبية تشمل المستشفيات والعيادات العامة ، والمكاتب في المدارس ورياض الأطفال ، والعيادات الخاصة ، ومستشفيات الولادة ، والمستوصفات. يُطلب من كل مؤسسة الاحتفاظ بسجلات الفحوصات وإجراءات العلاج والتدابير الصحية والوقائية المتخذة. بالإضافة إلى ذلك ، تشمل الوثائق الطبية نماذج المحاسبة والإبلاغ. يتم إصلاح المستندات الموحدة من قبل وزارة الصحة في الاتحاد الروسي. إذا طلبت مؤسسة طبية معينة وثائقها الطبية الخاصة ، فيتم اعتمادها من قبل الطبيب الرئيسي.
تشير النماذج الموحدة إلى نوع مستند معين وتنسيقه وشروط تخزينه. يجب ملء نماذج الإبلاغ بشكل صحيح وموثوق وفي الوقت المناسب وبأقصى قدر من الاكتمال. يسهل التصميم الموحد للوثائق الأولية على الورق معالجتها الإضافية في الشكل الإلكتروني والمحاسبة والتحليل. هذا ، بدوره ، مهم لتخطيط الأنشطة ، وتحليل عمل الموظفين ، وتقييم الحجمعمل المؤسسات الطبية وفعالية أنشطتها وتوفير البيانات الإحصائية للجهات الرقابية
يتم تخزين الوثائق وفقا لقانون السرية الطبية. لا يجوز إفشاء المعلومات الواردة فيه لأطراف ثالثة ، كما لا يجوز نقل مثل هذه المستندات إلى أي شخص. بالطبع ، في بعض الحالات ، الاستثناءات ممكنة:
- عند الطلب ، يمكن تزويد المريض بنسخ من النماذج المطلوبة ، ولكن ليس النسخ الأصلية.
- بموافقة شخص يمكن نقل البيانات من وثائقه للمنشورات والبحوث والتعليم.
- إذا لم يتمكن المواطن من اتخاذ قرار بسبب حالته الصحية ، فيسمح بتقديم المعلومات دون موافقته فقط لغرض علاجه.
- نقل المعلومات إلى أطراف ثالثة ممكن أيضًا في الحالات التي يوجد فيها خطر انتشار واسع للأمراض المعدية أو التسمم.
- لا يلزم الحصول على موافقة من مريض قاصر لإفشاء المعلومات إلى والديهم أو أولياء أمورهم لمزيد من العلاج.
- أثناء الإجراءات القانونية ، يمكن الإفراج عن السجلات الطبية بناءً على طلب السلطات المختصة.
بشكل مشروط ، يمكن تقسيم جميع الوثائق الطبية إلى عدة أنواع:
- مستندات توضح حالة المريض وتشخيصه والمواعيد الطبية خلال فترة ملاحظته في إحدى المؤسسات الطبية. تتضمن الأمثلة "مخططات للمرضى الخارجيين أو للمرضى الداخليين" ، و "تاريخ الولادة" ،"بطاقة حمل فردية."
- المستندات التي توفر التواصل بين المؤسسات الطبية المختلفة كقاعدة عامة ، فهي تحمل معلومات حول الحالة الحالية للمريض والحاجة إلى اتخاذ إجراءات معينة (على سبيل المثال ، "مقتطف من السجل الطبي").
- المستندات التي تعكس بشكل مباشر عمل الطاقم الطبي ("سجل الإجراءات" ، "تسجيل الأدوية").
من الممكن أيضًا فصل جميع المستندات اعتمادًا على المؤسسات والمتخصصين الذين يستخدمونها. وهذا يشمل ، على سبيل المثال ، توثيق معالج النطق وأخصائي أمراض النساء ومؤسسات الفحص الطبي الشرعي ومحطات الإسعاف وغيرها.
