النسبة المطابقة الدولية (INR) هي الاختبار المفضل للمرضى الذين يتناولون مضادات فيتامين K. وهي تستخدم لتحديد مخاطر النزيف أو حالة التخثر. حاليًا ، يتم استخدام أجهزة خاصة حول العالم لتحديد النسبة القياسية الدولية.
وقت البروثرومبين
مضادات التخثر التي يتم تناولها عن طريق الفم وارفارين (وتسمى أيضًا الكومادين) هي مضاد لفيتامين K الذي يستخدم على نطاق واسع لمنع تجلط الدم الوريدي. يمنع الكربوكسيل اللاحق للترجمة لعوامل التخثر II و IX و VII و X ، مما يقلل من قدرتها على التفاعل مع أغشية الفسفوليبيد. تتم مراقبة درجة منع تخثر الدم التي حققتها الوارفارين من خلال اختبار التخثر العام المعروف باسم زمن البروثرومبين (PTT). يتم إجراؤه على بلازما السترات. بدأ PTVعن طريق إضافة عامل الأنسجة مع الفوسفوليبيدات وكلوريد الكالسيوم. هذا المزيج يسمى ثرومبوبلاستين.
المفهوم والمعنى
تم تقديم النسبة الدولية الموحدة في محاولة لتوحيد PTV. في مظهره الأصلي ، كان وقت البروثرومبين متغيرًا بدرجة كبيرة لأن الثرومبوبلاستين المختلفة كانت غير معيارية وتم الحصول عليها من العديد من المصادر المختلفة. لا يحتوي INR على وحدات قياس (هذه نسبة) ويتم تحديده بدقة منزلة عشرية واحدة. الخطوة الأولى في حسابها هي "تطبيع" الضغط والتحدث عن طريق مقارنتها مع المتوسط الهندسي لوقت البروثرومبين للسكان البالغين الأصحاء. في المرحلة الثانية ، يتم رفع هذه النسبة إلى الدرجة التي تشير إليها اللوائح الصحية الدولية ، أو مؤشر الحساسية الدولي. إنها دالة لكاشف الثرومبوبلاستين. يتم استخدام مجموعتين من البيانات للحصول على MIC للأفراد الأصحاء والمرضى المستقرين باستخدام الوارفارين.
لا يشمل تعريف مؤشر الحساسية الدولي المرضى الذين يطول زمن البروثرومبين لديهم ، على سبيل المثال ، بسبب أمراض الكبد الشديدة. العلاقة بين المرضى الطبيعيين ومرضى الوارفارين لا تقدم أي تنبؤات حول العلاقة بين كاشف الثرومبوبلاستين العامل ومعيار INR في أمراض الكبد. قيمته المتزايدة في الحالة الأخيرة لا تحمي المرضى من تجلط الدم الوريدي العميق.
الصيغة
المرضى الذين يأخذون عن طريق الفميجب أن تتحكم مضادات التخثر في INR. تستخدم منظمة الصحة العالمية معادلة النسبة الدولية الموحدة التالية:
INR=PTT (وقت تخثر الدم) للمريض ÷ تحكم PTT.
PTV يقاس بالبلازما. يحدد عدد الثواني التي يستغرقها تكوين الجلطة في وجود ما يكفي من الكالسيوم والأنسجة الثرومبوبلاستين ، مما يؤدي إلى تنشيط التخثر عبر المسار الخارجي. يتراوح معيار النسبة الدولية الموحدة من 2 إلى 3. وقد تعتمد على خصائص المريض والأمراض المصاحبة والتغذية والأدوية الأخرى. تتم الملاحظات كل 3-4 أسابيع في مراكز الجلطات أو مراكز الرعاية الصحية أو في المنزل.
عينات ممكنة
يمكن إجراء اختبار التخثر الروتيني في المختبر الطبي. وهذا يتطلب مواعيد نهائية عالية ، بما في ذلك جمع ونقل ومعالجة عينات الدم. لذلك ، تم تطوير اختبار النسبة الطبيعية الدولية ، المعروف أيضًا باسم اختبار "بجانب السرير" أو اختبار "علم الأمراض القريب". يمكن إجراؤها على المرضى الذين يتمتعون بميزة وقت الاستجابة الأقصر والنتائج السريرية المحسّنة. يتم استخدام جهاز التحديد السريع للنسبة القياسية الدولية في مكاتب الأطباء والرعاية طويلة الأجل والصيدليات والمراقبة الذاتية للمريض. تشمل الفوائد المحتملة لهذه الأجهزة الراحة والتعامل الأفضل والقياس المتكرر وتقليل مخاطر النزيف. ومع ذلك ، فإنهم يميلون إلى المبالغة في تقدير القيم المنخفضة والتقليل من شأنهاقيم INR عالية.
ترتيب الاختبار
توصي المعاهد السريرية والمخبرية القياسية (2017) بجمع عينات لتحليل النسبة الطبيعية الدولية من الدم الوريدي. يجب أن يتم تلقيه في أنبوب ذو قمة زرقاء فاتحة يحتوي على مضاد للتخثر. أساسًا ، هو عبارة عن تركيز من سترات الصوديوم بنسبة 3.2٪. يجب ملء الأنبوب بنسبة 90٪ من حجمه. ثم يتم قلبه عدة مرات لمزج الدم بمضادات التخثر بشكل صحيح. يجب ألا يتجاوز الوقت الإجمالي بين أخذ العينات والاختبار 24 ساعة.
طريقة اكسبرس. ميزات
بالإضافة إلى الأبحاث المخبرية ، يُسمح باستخدام التعريف الصريح للنسبة المقيسة الدولية. للقيام بذلك ، يتم وضع الدم الشعري من الإصبع على شريط اختبار أو خرطوشة. تعتبر القيمة مقبولة إذا لم تتجاوز زائد أو ناقص 0.5 وحدة مقارنة بنتيجة المختبر.
ما هو اختبار
قد يحتاج المريض إلى هذا الاختبار إذا كان يتناول أدوية تغير طريقة تجلط الدم. الأدوية المضادة للتخثر مفيدة إذا كان المريض معرضًا لخطر الإصابة بالسكتة الدماغية. يستخدم الطبيب المعالج INR لمعرفة ما إذا كانت الأدوية المضادة للتخثر مستهدفة أو ما إذا كانت الجرعة بحاجة إلى تغيير. كما أنه يساعد في تشخيص وإدارة أمراض الكبد والنزيف.
الاختبارات ذات الصلة
إذا كان الطبيب المعالج قلقًا بشأن وظائف الكبد أو خطر حدوث نزيف فيهمريض قد يطلب فحوصات إضافية:
- عدد الصفائح الدموية.
- زمن البروثرومبين.
- بحث عن زمن الثرومبوبلاستين المنشط جزئياً.
-
فيبرين دي ديمر
- مستوى الفبرينوجين.
- وقت الثرومبين.
عند الاقتضاء
مؤشرات الحصول على قيمة INR هي:
- أهبة النزيف في المرضى الذين يعانون من نقص عوامل التخثر في المسار الخارجي.
- تخثر منتشر داخل الأوعية.
- أخذ العينات الأساسي قبل البدء في منع تخثر الدم.
- مراقبة فعالية وسلامة المريض تحت تأثير "الوارفارين". للقضاء على مخاطر جلطات القلب والرجفان الأذيني والجلطات الدموية الوريدية.
- اختبار لوظيفة الكبد الاصطناعية وحساب النموذج لتقييم المرحلة النهائية من مرضه.
التشخيص المحتمل
نسبة التطبيع الدولية تستخدم عادة كبديل عن زمن البروثرومبين. يزداد في الحالات التالية:
- استخدام مضادات التخثر. "الوارفارين" يثبط كاربوكسيل جاما للعوامل التي تعتمد على فيتامين ك. ويتم التعبير عن التأثير الكامل المضاد للتخثر في غضون أسبوع واحد بعد تناول "الوارفارين". استخدام مضادات التخثر الأخرى (الهيبارين ، ريفاروكسابان ، أبيكسابان ،edoxaban، dabigatran، argatroban) قد يؤدي إلى إطالة PTV.
- ضعف الكبد. يصنع الكبد عوامل التخثر المعتمدة على فيتامين ك وعوامل التخثر المستقلة عن فيتامين ك. يتم استقلاب "الوارفارين" فيه. يرتبط مرض الكبد بإطالة زمن PTT. نظرًا لقيمته المتزايدة ، فإن المرضى ليسوا "مضادات تخثر تلقائية" لأنهم يعكسون تشوهات استتبابية في عوامل التخثر وتزيد من خطر الإصابة بالجلطات.
- نقص فيتامين K. يمكن أن يؤدي سوء التغذية والاستخدام طويل الأمد للمضادات الحيوية متعددة الطيف ومتلازمة سوء امتصاص الدهون إلى إطالة فترة PTT.
- التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية يزيد من وقت التجلط.
- يمكن أن يؤدي نقص عوامل التخثر في السبيل الخارجي أو مثبطات الفيبرينوجين المكتسبة أو النقص المشترك إلى إطالة PTP.
- الأجسام المضادة للفوسفوليبيد. مضادات التخثر الذئبة قد تطيل وقت التجلط.
نتائج عادية وحاسمة
بالنسبة للمرضى العاديين الذين لا يخضعون لمضادات تخثر الدم ، فإن النسبة الدولية المعتادة هي عادة 1.0. بالنسبة للمرضى الذين يخضعون لمضادات تخثر الدم ، تتراوح نسبة INR من 2 إلى 3. تعتبر المستويات فوق 4.9 حرجة وتزيد من خطر النزيف. يختلف نطاق INR العلاجي في المرضى الذين لديهم صمام اصطناعي:
- مع الصمام الأبهري الميكانيكي بدون عوامل خطر أخرى للجلطات الدموية نسبة التطبيع الدولية2-3 خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد جراحة الصمام. في ثلاثة أشهر - من 1.5 إلى 2.
- مع الجيل الجديد من صمام الفراشة INR 2.5.
- مع الصمام الأورطي التعويضي الميكانيكي وعامل خطر إضافي لأحداث الانصمام الخثاري (الرجفان الأذيني ، الانصمام الخثاري السابق ، الخلل الوظيفي الانقباضي البطيني الأيسر ، حالة فرط التخثر) أو الجيل الأقدم من الصمام الأبهري التعويضي الميكانيكي ، فإن النسبة الطبيعية الدولية هي 3.
- مع الصمام التاجي الميكانيكي أو الصمام الاصطناعي ثلاثي الشرفات ، يكون INR الهدف 3.
العوامل المتداخلة
عدة عوامل يمكن أن تؤثر على قيمة النسبة المقيسة الدولية مذكورة أدناه:
- قواعد استخدام مضادات التخثر. التحكم في الجرعة وتعديلها جنبًا إلى جنب مع تفاعلات الغذاء والدواء تجعل العلاج صعبًا في الممارسة السريرية.
- التفاعلات الدوائية. الأدوية التي تسبب زيادة في INR: المضادات الحيوية ، مضادات الفطريات ، أدوية العلاج الكيميائي ، مضادات الاكتئاب من الجيل الثالث ، الأميودارون ، الألوبيورينول. العديد من الأدوية يمكن أن تقلل من قيمة INR. على سبيل المثال ، ديكلوكساسيللين ، نافسيلين ، أزاثيوبرين ، مضادات الصرع ، فيتامين ك ، مستخلص نبتة سانت جون.
- مرض الكبد المزمن يمكن أن يتداخل مع جرعة الوارفارين وقيمة INR واستتباب التخثر.
- الالتهابات الحادة و الجهاز الهضمييمكن أن تؤثر الأمراض على إدارة INR.
المخاطر المحتملة
مستويات INR أقل من النطاق المستهدف مرتبطة بزيادة خطر الإصابة بتجلط الدم. أظهرت الدراسات أن أكثر من ثلاثة أضعاف خطر الإصابة بالجلطات الدموية الوريدية المتكررة يرتبط بالمستوى تحت العلاجى للنسبة الطبيعية الدولية.
INR أعلى من النطاق العلاجي مرتبط بزيادة خطر النزيف ، ومن بين الحالات الأكثر إثارة للقلق النزيف داخل الجمجمة. كما يمكن أن يكون بيلة دموية أو نزيف معدي معوي.
سلامة المريض والتعليم
لتقليل الأحداث السلبية المرتبطة بمضادات التخثر ، تم اقتراح تثقيف مكثف للمرضى من خلال توزيع المنشورات. توصي الإرشادات السريرية باختبار المرضى لمعرفة أساسيات النسبة الدولية الموحدة. أصبحت الأجهزة المحمولة لقياسه متاحة لمعظم المرضى.
الأهمية السريرية
تعتبر المراقبة في الوقت المناسب لـ INR والتثقيف الذي يركز على المريض بشأن إدارتها أمرًا ضروريًا في رعاية المرضى. إن النسبة الدولية الموحدة في التسميات العلاجية تبشر بالنتائج المثلى للمرضى من خلال إرشادات الممارسة السريرية.
