هيكل تاريخ الحالة عن طريق العلاج هو ثمرة سنوات عديدة من جهود المتخصصين من مختلف البلدان. تتضمن هذه الوثيقة الطبية العديد من الأقسام. علاوة على ذلك ، يوجد حاليًا تاريخ طبي عالمي للعلاج. التهاب الشعب الهوائية ، وأمراض القلب التاجية ، والتهاب المعدة - بالنسبة للمرضى الذين يعانون من كل هذه الأمراض ، بدأ التاريخ من نفس الشكل اليوم. هذا يسهل بشكل كبير عمل الأطباء ويقلل من تكلفة شراء المواد الاستهلاكية.
الجانب "الأمامي"
يشار هنا إلى بيانات المريض مثل الاسم الأخير والاسم الأول واسم الأب. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إدخال معلومات هنا أيضًا حول الجناح الذي تم وضعه فيه ، وكذلك تاريخ دخول الشخص إلى المستشفى وخروجه منه.
أيضًا ، في العديد من المستشفيات ، على الجانب الأمامي ، يشيرون إلى كيفية دخول المريض (تم تقديمه من تلقاء نفسه أو تم تسليمه بواسطة سيارة إسعاف) وما إذا كان تشخيص المنظمة المحولة (العيادات ، فرق الإسعاف) يتزامن مع الاخير
جزء جواز السفر
يتضمن هيكل كل تقرير حالة عن طريق العلاج هذا القسم. يتم تسجيل المزيد من المعلومات التفصيلية عن المريض هنا. يتم إدخال بيانات جواز سفره هنا ، بما في ذلك "الاسم الكامل" ورقمه الشخصي وعنوان التسجيل والإقامة الحقيقية ورقم هاتف أحد أقربائه المقربين. بالإضافة إلى ذلك ، يشار هنا أيضًا إلى اسم المنظمة المرسلة.
شكاوى المرضى
إليك تلك الأعراض الذاتية التي أعرب عنها الشخص نفسه عند دخوله المستشفى. غالبًا ما تكون هذه النقطة غير مفيدة. ومع ذلك ، فقد تبين أيضًا أنه أكثر فائدة من الآخرين. لذلك من المعتاد أن نوليه اهتماما خاصا
تاريخ المرض الحالي
هنا تحتاج إلى إدخال معلومات حول كيفية مرض الشخص ، وما الذي ساهم في ذلك. في كثير من الحالات ، من الممكن تحديد التشخيص الصحيح بالفعل على أساس هذه النقطة بالاقتران مع النقطة السابقة. في نفس الوقت لا تقصر نفسك على هذين القسمين فقط.
قصة حياة
هنا من الضروري تقديم وصف موجز للظروف التي حدثت في ظلها التنمية البشرية. قد تكون المعلومات حول الظروف المعيشية الحالية للمريض مفيدة جدًا أيضًا.
التفتيش العام
هذا العنصر هو واحد من أهم وأشمل. يصف هذا كيف تم فحص المريض. علاوة على ذلك ، من الضروري إجراء دراسة لجميع أنظمة الأعضاء البشرية (إن أمكن بالطبع). للأسف،لا يولي العديد من المتخصصين (حتى من ذوي الخبرة في كثير من الأحيان) الاهتمام الواجب للفحص العام ، مع التركيز فقط على المشكلة التي يشكو منها المريض نفسه. هذا النهج ليس صحيحًا دائمًا ، لأنه غالبًا ما يكون لدى الشخص أمراض مصاحبة لم تكن شديدة الخطورة بعد ، ولكن في حالة عدم وجود علاج يمكنه التقدم.
بيانات المعمل
لإجراء تشخيص صحيح ، هذه النقطة في التاريخ الطبي للعلاج لها أهمية خاصة. الحقيقة هي أنه لا يمكن إثبات حقيقة وجود العديد من الأمراض إلا على أساس البيانات المختبرية.
إثبات التشخيص
تم إنشاؤه على أساس الشكاوى والسوابق والبيانات المختبرية والفحص العام. أي فقط بعد فحص المريض بدقة
علاج
هذه هي الأنشطة التي يرى الطبيب أنها ستتخلص من المرض الموجود.
يوميات
توضح هذه الفقرة بإيجاز بيانات الفحوصات الدورية للمريض ، مع بيان حالته والديناميكيات التي لوحظت أثناء العلاج.
ملخص التفريغ
يتضمن أي تاريخ طبي جاهز للعلاج مثل هذا القسم. يتم كتابة ملخص الخروج حتى تعرف المرافق الطبية الأخرى ، عندما يزورها المريض ، أن الشخص قد عانى من مرض معين. هذا القسم هو ملخص لكامل التاريخ الطبي عن طريق العلاج. يجب أن تكون هناك أيضًا معلومات مفصلة عن المريض: الاسم الكامل ،كم عمره وكيف وبأي شكاوى دخل المستشفى ، ما هي سمات سوابقه. بالإضافة إلى ذلك ، يسجل برنامج epicrisis بيانات نتائج الاختبارات المعملية الأساسية والعلاج المستمر ، ويقوم بالتشخيص النهائي ويشير إلى متى وفي أي حالة خرج المريض.
