في روسيا ، كان مفهوم "epicrisis" مألوفًا في القرن الثامن عشر. Epicrisis (من الحكم اليوناني ، القرار) هو رأي الطبيب: حول صحة المريض ، وأعراض المرض ، وأسبابه ، والتشخيص ، والعلاج الموصوف ونتائجه. تعد epicrisis وثيقة إلزامية لسير العمل الطبي للأعمال ، وستتم مناقشتها في هذه المقالة ، حيث سيتم النظر في أنواعها وشروطها وتجميعها ونموذجها.
أنواع الملحمة
يتم إبداء الرأي حول نتائج العلاج عندما يتعافى المريض أو يخرج إلى المنزل لمزيد من العلاج ، وتسمى هذه النوبة التفريغ. يقدم توصيات لمزيد من إدارة المريض. يتم وضع نوبة ما بعد الوفاة للمريض المتوفى ، حيث يتم تحديد سبب الوفاة. في فترات زمنية معينة أثناء المرض ، عادة مرة كل 10-14 يومًا ، يتم تجميع نوبة إضافية ، تسمى الأزمة المرحلية.
يتم أخذ التاريخ الطبي كل يوم. في اليوم الثالث من المرض ، أو إذايكون المريض في المستشفى لأكثر من عشرة أيام أو يحتاج إلى نقله إلى طبيب آخر ، يتم ملء مرحلة النوبة التي تصف حالة المريض ، وتحديد الإجراءات العلاجية التشخيصية. قد يختلف الوصف اعتمادًا على فترة الملاحظة التي يتم ملؤها ، وشدة مرض المريض ، سواء تم تحديد التشخيص أم لا.
الشروط
- إذا لم يتم التشخيص ، فإن النوبة تناقش التشخيص الافتراضي ، والتدابير التشخيصية لتأكيده.
- إذا كان التشخيص قد تم تحديده بالفعل ، يتم وصف مرحلة المرض ، تشخيصه. يتم وصف شكاوى المريض والدراسات المختبرية والأدوات.
- في المستقبل ، تصف أزمة بارزة فعالية العلاج ، وجرعات الأدوية الرئيسية ، والتغيرات في العلاج. يتم تحديد المزيد من أساليب العلاج للمريض.
- في حالة المرض الشديد ، يتم إصدار هذه الوثيقة في كثير من الأحيان إذا لزم الأمر.
أساسي
في الواقع ، تلخص الأزمة المرحلة التي مرت من المرض وتقترح إجراءات أخرى. النوبة هي فرصة لتبادل المعلومات حول المريض بين المؤسسات الطبية. يتم بشكل خاص مراقبة نقل بيانات مرضى السل ، والأورام ، والأمراض العقلية ، والأمراض المنقولة جنسياً ، وأمراض القلب والأوعية الدموية.
مثال
إليك كيفية ملء أزمة المرحلة - مثال على الكتابة.
20.03.11. تم تشخيص حالة مريض KDA ، البالغ من العمر 6 سنوات ، بتليف الكبد في مكان إقامته. أرسل إلىقسم أمراض الجهاز الهضمي في ODKB ، موسكو ، حيث لم يتم تأكيد التشخيص ، تم الكشف عن تحول الوريد البابي ، تضخم الطحال. تم نقله إلى وزارة الزراعة رقم 2 في CSTO لمزيد من الفحص والعلاج. دخل القسم بتاريخ 03/05/11. حالة معتدلة. نشط الكبد غير محسوس طحال +6 سم. البول أمر طبيعي ، و. الدم - خضاب الدم - 112 ، البحيرة. - 3 ، 4 ، إيه. - 4 ، 2 ، tr. - 70 ، الصيغة طبيعية. ب / س الدم - جميع المؤشرات طبيعية. الفحص بالموجات فوق الصوتية: الكبد بدون تغييرات هيكلية واضحة ، جدران حوض البوابة كثيفة ، 108 × 60 مم ، تكاثر الأنسجة الضامة ، البنكرياس: 16 × 15 × 18 مم ، تضخم الطحال ، 124 × 46 مم. تحويل الوريد البابي. FGDS: يتم تحديد 4 عروق في s / 3 و n / 3 من المريء: 3 ، 3 ، 5 ، 6 مم ، مزرق اللون ، متوترة ، مع عقد متعددة ، مع انتقال إلى قبو المعدة. الخلاصة: VRVP 4 درجات. التهاب المعدة والأمعاء. تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي المحوسب: الوريد المساريقي العلوي 8 مم ، توسيع القنوات الصفراوية داخل الكبد حتى 5 مم و 10 مم. تم تأكيد التشخيص.
16.03.11 تم إجراء عملية "مراجعة الفرع الأيسر من الوريد البابي". تشكيل مفاغرة الطحال الكلوي جنبًا إلى جنب. ربط الوريد التناسلي الأيسر. كانت فترة p / o معقدة بسبب الالتهاب الرئوي في الجانب الأيمن السفلي. أجرى العلاج المضاد للبكتيريا والتسريب. P / o control (3rd p / o day): An. البول - القاعدة ، الدم: خضاب الدم - 118 ، البحيرة. - 7 ، 6 ، إيه. - 4 ، 4 ، تر. - 160 ، الصيغة طبيعية. B / x من الدم: البروتين - 62 جم / لتر (القاعدة من 60) ، الألبومين 35 (القاعدة من 35 جم / لتر) ، البيليروبين 18 ، 9 (القاعدة حتى 14 ميكرو مول / لتر) ، ALT - 63 (القاعدة حتى 45 وحدة دولية / لتر). ل) ، باقي المؤشرات طبيعية.
من المخطط إزالة الغرز في اليوم 9-10 بعد العملية ،هل FGDS. مع الديناميكيات الإيجابية ، استعد للتصريف.
Epicrisis (المثال أعلاه) لمريض مستوصف
كان هذا مثالًا على أزمة فارقة لمريض في المستشفى. ولكن هناك أيضًا أزمة فارقة لمريض في المستوصف. هذه النوبة ضرورية لتتبع فعالية الفحص الطبي. الفحص السريري ضروري لتحسين صحة السكان وزيادة كفاءته. تخضع الفحوصات الطبية لكل من الأشخاص الأصحاء: النساء الحوامل ، والأطفال ، والطلاب ، وموظفو المؤسسات التي تعاني من ظروف عمل ضارة ، والأشخاص الذين هم على اتصال وثيق بالسكان (عمال الأغذية ، والعاملون الصحيون ، وما إلى ذلك) ، وأولئك الذين يعانون من أي أمراض.
مراحل الفحص السريري
- الفحص الوقائي يتضمن 3 مراحل
- إجراء فحوصات وقائية إلزامية في المؤسسات أو المستوصفات (أطفال ، طلاب) من أجل تقييم الحالة الصحية ، لتحديد أي عمليات مرضية في أقرب وقت ممكن.
- راقب باستمرار الأشخاص الذين يتم نقلهم إلى المستوصف. تعتمد مدة الملاحظة على طبيعة المرض وتتراوح من شهر حتى نهاية حياة المريض.
- تحليل عمل المستوصف. في نهاية كل عام ، يملأ الطبيب المعالج نوبة فارقة لمريض في المستوصف. يتم تجميعها من نسختين: واحدة في بطاقة المريض الخارجية ، والأخرى على نموذج خاص ، يتم تسليمه إلى مكتب الإحصاء للمعالجة المركزية لبيانات الفحص الطبي ، حيث يتم تقييمها.الأداء.
قالب
هذه هي الطريقة التي يجب أن تكون بها أحداث الأحداث البارزة: نموذج يجب أن يحتوي على عناصر مثل:
- اسم العائلة ، الاسم الأول ، اسم الأب ، تاريخ الميلاد ، كم سنة كاملة ، مكان الإقامة.
- تشخيص موثق مفصل.
- شكاوي المريض
- تاريخ الحالة.
- الحالة الأولية للمريض.
- المختبر ودراسات أخرى.
- استشارات المتخصصين
- ما نوع العلاج الذي تم إجراؤه. هل تم منع المرض؟ في حالة إجراء أي عمليات ، يتم وصف مسار العملية ، وما تخديره ، ومسار تطور المرض. كيف تغيرت الحالة الصحية للمريض ، انخفض أو زاد عدد حالات التفاقم ، وكيف تغير عدد أيام الإعاقة.
- تقييم الرفاه (تحسن ، تدهور ، لا تغيير).
تعطى النوبة للتوقيع على رئيس قسم العيادات الخارجية.
الخلاصة
يحتاج جميع الأطفال إلى فحصهم من قبل طبيب كل عام ، وفي عمر 1 و 3 و 6 و 7 و 10 و 14 و 15 و 16 و 17 عامًا ، يتم إجراء فحص طبي متعمق. في سن 18 ، يتم تجميع أزمة فارقة عندما يتم نقل شخص بالغ من عيادة للأطفال إلى عيادة للبالغين.
وهكذا ، يتم تجميع ملحمة تاريخية لكل شخص ، بدءًا من ولادته وهي وثيقة إلزامية لأي شخص ، في الطب تعادلهاجواز سفر. يستخدم لدراسة تاريخ الأمراض التي يطلب المريض المساعدة الطبية بها.
يجدر القول أن الناس يطلقون على epicrisis "بطاقة" ، وهذا الاسم هو ما صادف الجميع.
