النزيف من أوردة المريء المتوسعة من المضاعفات الخطيرة التي يمكن أن تحدث في عدد من أمراض الكبد والجهاز الهضمي العلوي. يتميز هذا المرض بنزيف غزير في تجويف الأعضاء الداخلية. تتطور هذه الحالة ، كقاعدة عامة ، بسرعة وتستجيب بشكل سيئ للغاية للعلاج المحافظ. لمنع تطور هذا المرض ، من المهم للغاية معرفة ما الذي يثيره ، وما هي الأعراض التي تظهره وكيفية مساعدة المريض في حالة النزيف من دوالي المريء.
وصف المرض
من بين مضاعفات متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي ، غالبًا ما يتم تشخيص النزيف من أوردة المريء المتوسعة. وفقًا لـ ICD-10 (كود (I85.0)) ، ينتمي هذا المرض إلى فئة أمراض الدورة الدموية.
بالحديث عن آلية تطور النزف ، أولاً وقبل كل شيء ، يجب أن نذكر قفزة حادةالضغط داخل الوريد البابي أو اضطرابات النزيف. أحيانًا يكون النزيف من أوردة المريء المتوسعة (في التصنيف الدولي للأمراض 10 يصنف المرض في القسم الفرعي "أمراض الأوردة والأوعية اللمفاوية والعقد الليمفاوية ، غير المصنفة في مكان آخر") يعتبر أول مظهر سريري لارتفاع ضغط الدم البابي. غالبًا ما يحدث النزف في مرحلة الطفولة لدى المرضى الذين خضعوا بالفعل لعملية جراحية بسبب تضخم الأوعية الدموية في المريء.
سبب التطوير
يمكن أن يكون علم الأمراض نتيجة لعدد من أمراض الجهاز الهضمي ، تتراوح من الأمراض التي تؤثر بشكل مباشر على المريء والجهاز الهضمي ، وتنتهي بمشاكل في الكبد. بالمناسبة ، فإن الاضطرابات في عمل الغدة الناتجة عن تلفها الفيروسي أو السام هي السبب الأكثر شيوعًا للنزيف من أوردة المريء المتوسعة. يتميز تليف الكبد وأمراض الكبد المزمنة الأخرى بالركود البابي للدم والدوالي. النتيجة الطبيعية لتطور هذه الأمراض هي توسع الضفيرة الوريدية السطحية في الجزء السفلي من المريء. نظرًا لأن الأوعية الدموية موضعية بالقرب من الغشاء المخاطي ، تحتها مباشرة ، يمكن أن تتعرض بسهولة للإصابة وتصبح مصدرًا لنزيف حاد. في بعض الحالات ، الطريقة الوحيدة لوقف النزيف هي الجراحة.
من بين العوامل المحلية التي تثير تطور هذا التعقيد ، تجدر الإشارة حتى إلى الحلقات التي تبدو غير مهمةتلف الغشاء المخاطي للمريء. وتشمل هذه:
- التهاب المريء الجزر ؛
- مريء باريت ؛
- أورام خبيثة (خاصة في كثير من الأحيان سرطان الخلايا الحرشفية أو سرطان غدي).
بالإضافة إلى هذه الأسباب ، يمكن أن يحدث نزيف نتيجة إصابة سطح جدران المريء بجسم غريب ، وكذلك حروق الغشاء المخاطي أو التعرض لمواد سامة. أحيانًا يصبح رتج المريء وفتق الحجاب الحاجز المختنق من العوامل المحتملة في تطور النزف.
لفئة منفصلة من أسباب النزيف من دوالي المريء تتضمن أخطاء طبية. يحدث الضرر الذي يلحق بهذا القسم من الجهاز الهضمي أثناء إجراءات التشخيص والإجراءات الجراحية المتهورة.
أهم علامات النزيف المزمن
خطر النزيف منخفض نسبيًا ، وبالتالي فإن هذه الحالة المرضية نادرة للغاية. ولكن في الوقت نفسه ، لا ينبغي الخلط بين النزيف من أوردة المريء المتوسعة والنزيف المزمن الناجم عن أضرار طفيفة في الغشاء المخاطي. هذا النزف ذو طبيعة دائمة متكررة ويتجلى في ما يسمى بمتلازمة فقر الدم ، والتي تتميز بـ:
- التعب الجسدي والعقلي السريع
- شحوب الجلد والأغشية المخاطية ؛
- هجمات الصداع
- دوار.
يجب أن تكون هذه الأعراض وغيرها من أعراض فقر الدم هي الأساس لإجراء فحص الدم السريري ، وفقًا للنتائجالذي سيكشف أي اختصاصي عن انخفاض مستويات خلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين. سيكونون سببًا لتشخيص أكثر شمولاً. نادرًا ما يسبب النزيف الشخير أثناء الحمل.
أعراض النزيف الحاد
أنواع النزيف من أوردة المريء المتوسعة في ICD-10 ليست مقسمة إلى مزمن وحاد. علاوة على ذلك ، فإن الأخير شديد ، ويتميز بمركب أعراض منفصل. يتمثل العرض الرئيسي للنزيف الحاد من أوردة المريء المتوسعة في القيء الدموي. الكتل التي تنبثق من تجويف الفم حمراء زاهية اللون بدون جلطات دموية ، مما يشير إلى نزيف هائل ناتج عن تلف أو ثقب في جدران العضو.
للمقارنة ، في النزيف المزمن من دوالي المريء ذات الحجم الصغير ، فإن لون واتساق القيء يشبه القهوة المطحونة بسبب تحول الهيموجلوبين تحت تأثير حمض الهيدروكلوريك. في هذه الحالة ، يكتسب القيء صبغة الكرز ، وتلاحظ الجلطات فيها.
من الأعراض الشائعة الأخرى التغيرات في البراز. مع دخول الدم المستمر إلى الأمعاء ، يتم تحويل البراز إلى ميلينا ، لذلك يشبه البراز كتلة سوداء شبه سائلة تشبه القطران. لا يتم ملاحظة هذا الكرسي بعد النزيف مباشرة ، ولكن بعد مرور بعض الوقت على تمزق الأوعية الدموية ، وهو ما يفسره الفترة الزمنية المقابلة لمرور الدم عبر الجهاز الهضمي إلى فتحة الشرج. في معظم الحالات لنزيف حادمن دوالي المريء (وفقًا لرمز ICD-10 I85.0) ، يعاني المرضى من ألم في الجزء السفلي من الصدر أو الجزء العلوي من البطن.
فحص المرضى المشتبه في نزيفهم
إذا كان لدى المريض تاريخ من الأمراض التي يمكن أن تسبب نزيفًا من أوردة المريء (تليف الكبد ، أمراض الجهاز الهضمي ، التهاب الكبد ، مرض الجزر المعدي المريئي ، القرحة) ، يجب على الطبيب أن يسأل بالتفصيل عن أصل ذلك مضاعفات المريض أو أقاربه ، شروط ظهور الأعراض المميزة لعلم الأمراض ، سواء كانت مسبوقة برفع الأثقال ، واستخدام الأدوية.
إعلامي وأسهل طريقة لتأكيد النزيف المزمن هو اختبار الدم الكلاسيكي ، والذي يسمح لك بتحديد مستوى الهيموجلوبين المنخفض في الدم وخلايا الدم الحمراء المفقودة. بالإضافة إلى ذلك ، إذا كانت هناك صعوبات في إجراء التشخيص ، ينصح المريض بدراسة فضلات الدم الخفي ، خاصة إذا كان المريض يشكو من تغيرات معينة في البراز.
تنظير تجويف المريء قادر على وضع حد والتشخيص بدقة مطلقة. يسمح هذا الإجراء التشخيصي بالكشف البصري عن حقيقة النزيف في المريء ، وتحديد مصدر تدفق الدم وبناء المزيد من أساليب العلاج. يعتمد اختيار التقنية العلاجية إلى حد كبير على حجم وطبيعة الآفة ، وفرة فقدان الدم ، منذ ذلك الحيننحن نتحدث عن حالة طارئة ومهددة للحياة للمريض. مع النزيف من أوردة المريء المتوسعة لا يجب تأخير العلاج.
العلاج المحافظ
في الحالات غير المعقدة ، تكون العلاجات غير الراديكالية فعالة للغاية. عند تحديد التشخيص ، يتم إجراء نقل دم حديث العهد ، متوافق مع مجموعة وانتماء Rh. يتم التسريب من خلال الوريد تحت الترقوة. يتم تحديد حجم الدم المحقون حسب الحالة العامة للمريض ومستوى الهيموجلوبين وكريات الدم الحمراء وكذلك مؤشرات الهيماتوكريت وضغط الدم. الحد الأدنى لنقل الدم هو 200-250 مل ، ولكن في حالة حدوث نزيف حاد من دوالي المريء التي لا تتوقف ، فقد يتلقى المريض أكثر من 1.5 لتر من الدم خلال اليوم الأول. بالإضافة إلى ذلك ، يتم بالضرورة حقن البلازما ، Vikasol ، Pituitrin. بالإضافة إلى ذلك ، يمكنهم وصف الأدوية التي تحتوي على حمض أمينوكابرويك ، وتركيب إسفنجة مرقئة.
الأكل عن طريق الفم خلال فترة العلاج غير مقبول. حتى يتوقف النزيف ، يصف المريض أدوية خاصة للإعطاء بالحقن. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم تجديد توازن السوائل والشوارد والأملاح والفيتامينات في جسمه. يتم ضخ الأدوية ببطء ، بسبب الحمل الزائد الحاد في قاع الأوعية الدموية ، قد يتطور النزيف مرة أخرى. للوقاية من متلازمة ارتفاع الحرارة ، يتم تبريد المحاليل العلاجية إلى درجة حرارة 32-33 درجة مئوية ، ويتم وضع ضغط ثلجي على المنطقة الشرسوفية.
متابعة العلاج
النزيف من دوالي المريء يتطلب تعيين عقاقير مضادة للبكتيريا وأدوية أخرى تساعد في التغلب على التسمم العام بالجسم. في فقر الدم الشديد ، الذي يهدد تطور نقص الأكسجة ، يتم تزويد المريض بقسطرة أنفية لتزويده بالأكسجين المرطب.
في حالة النزيف المعقد والمستعصي ، يتم تضمين مستحضرات الستيرويد (ديكساميثازون ، بريدنيزولون) في البرنامج العلاجي. إذا تطور ارتفاع ضغط الدم البابي داخل الكلى ، فمن أجل تطوير القصور ، يتم وصف محلول "حمض الجلوتاميك" بتركيز واحد بالمائة.
إذا تم تنفيذ العلاج في الوقت المناسب ، ستبدأ حالة المريض في التحسن بشكل مطرد بعد 6-8 ساعات: استقرار النبض ، يلاحظ ضغط الدم ، يختفي الألم في القص وأعلى البطن. على الرغم من توقف النزيف من أوردة المريء المتوسعة ، إلا أنه من المستحيل رفض المزيد من العلاج. يتم إزالة نظام التنقيط بعد 24-36 ساعة فقط من نوبة القيء الدموي الأخيرة.
لا يتوقف المريض عن نقل الدم والفيتامينات حتى يستقر مستوى الهيموجلوبين. تكتمل دورة العقاقير المضادة للبكتيريا في 7-10 أيام ، حتى في وقت مبكر توقفوا عن تناول الأدوية الهرمونية. بمجرد عودة الحالة العامة للمريض إلى طبيعتها ، يتم وصف اختبارات دم متكررة للمعلمات البيوكيميائية ، وتصوير الطحال وقياس التوتر. وفقًا لنتائج التشخيص في ديناميات الانتعاش ، يتم قبولهقرار بشأن اختيار طريقة العلاج الإضافية.
حمية
خلال الأسبوع الأول من اللحظة التي يُسمح فيها للمريض بتناول الطعام عن طريق الفم ، يمكن فقط إطعام المريض طعامًا سائلًا. في الأيام الأولى ، يمكنك شرب الكفير البارد أو الحليب. يجب أن تكون حذرًا للغاية عند إدخال أطعمة جديدة في نظامك الغذائي. في اليوم الرابع فقط يُسمح بالبطاطس المهروسة السائلة والسميد ومرق الدجاج.
منذ اليوم الثامن ، تم توسيع النظام الغذائي بشكل كبير ، والآن يمكن أن تشمل قائمة المريض اللحوم الخالية من الدهون أو الأرز أو الحنطة السوداء أو الخضار المطهية
جراحة
بالتزامن مع العلاج المحافظ ، غالبًا ما يقرر الطبيب محاولة إيقاف النزف ميكانيكيًا ، والذي يتم تحقيقه عن طريق إدخال مسبار انسداد Blackmore في المريء. أثناء وجود الجهاز في المريء ، يصف المريض المهدئات والمسكنات. إذا لم يتوقف النزيف أثناء الفحص فإن السؤال الذي يطرح نفسه هو إجراء عملية جراحية عاجلة.
يعتمد اختيار طريقة التدخل على الحالة العامة للمريض ، وكذلك ما إذا كان الشخص قد خضع بالفعل لعملية جراحية لارتفاع ضغط الدم البابي. بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لعملية استئصال الطحال السابقة مع إنشاء مفاغرة للأعضاء ، يتم تقليل العملية إلى ربط الدوالي أو الجزء القلبي من المعدة. تهدف الجراحة إلى تقليل الضغط في الوريد البابي عن طريق تقليل تدفق الدم إلى الوريد البابيتوسع أوعية المريء
تقنية ربط الوريد المريئي
تستخدم هذه الطريقة ليس فقط للقضاء على النزف ، ولكن أيضًا لمنعه في المستقبل. يتخذ المريض وضعية على الجانب الأيمن لبضع الصدر في الفراغ الوربي السابع الأيسر. يتم التلاعب تحت التخدير العام. عند فتح التجويف الجنبي ، يتم تحريك الرئة لأعلى ، ثم يتم فتح غشاء الجنب المنصف وإزالة المريء في الجزء السفلي منه بمقدار 6-8 سم وتوضع حوامل مطاطية تحتها.
الخطوة التالية خلال العملية هي بضع المريء الطولي في مساحة 5-6 سم ، وتظهر بوضوح عقدة كبيرة من الأوردة في تجويف العضو والطبقة تحت المخاطية. يتم وضع خياطة ملتوية عليها في نمط رقعة الشطرنج ، ويتم إغلاق جرح المريء بخيوط من صفين في طبقات. كما يقوم الجراح بخياطة غشاء الجنب المنصف وبعد ذلك يتم توسيع الرئة بمساعدة الجهاز وخياطة جرح الصدر.
لهذه العملية عيوب كثيرة ، لأنه في وقت خياطة عقدة الدوالي يكون هناك خطر كبير لحدوث ثقب في الوعاء الدموي وتطور نزيف حاد. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما تكون عملية استئصال المريء نفسها معقدة بسبب إصابة المنصف أو تطور التهاب الجنب القيحي أو التهاب المنصف.
منع الانتكاس
لمنع تكرار نوبات نزيف المريء وتقليل تدفق الدم إلى الأوردة المتغيرة ، يتم إجراء عملية تانر. منع النزيف من دوالي المريءيتكون من وميض عروق المنطقة البركانية دون فتح تجويف المعدة. مثل هذا التلاعب له تأثير إيجابي على نتيجة الجراحة ، وهو أمر مهم بشكل خاص لكل من النزيف المعقد المستمر والنزيف المزمن.
