نزيف تحت العنكبوتية هو حالة ناتجة عن نزيف دماغي ، عندما يبدأ الدم في التراكم في الفراغات تحت العنكبوتية من الغمد الدماغي. يتميز هذا المرض بألم شديد وحاد في الرأس ، وفقدان للوعي على المدى القصير ، وارتباك ، يمكن دمجه مع ارتفاع الحرارة ومجموعة من الأعراض السحائية. تشخيص النزيف تحت العنكبوتية وفقًا لبيانات التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية للدماغ. إذا كان من المستحيل إجراء مثل هذه الدراسات ، يتم التعرف على علم الأمراض من خلال وجود الدم في السائل النخاعي. أساس العلاج التقليدي في هذه الحالة هو تخفيف تشنج الأوعية الدموية ، وكذلك استبعاد تمدد الأوعية الدموية الدماغية من مجرى الدم ، والذي يتم من خلال التدخل الجراحي.
الأعراض المميزة
يصل الصداع الحاد والشديد مع نزيف تحت العنكبوتية إلى أعلى مستوياته في غضون ثوانٍ قليلة. عندما تتمزق تمدد الأوعية الدموية أو بعدها مباشرة ، يمكن ملاحظة فقدان للوعي على المدى القصير. في بعض الحالات ، لا يحدث هذا إلا بعد مرور بعض الوقت. يميل المرضى إلى الشعور بالقلق الشديد وقد يعانون من النوبات. في بعض الأحيان ، تنضم الأعراض البؤرية للألم العصبي إلى الصورة السريرية لهذه الحالة ، والتي تصبح في معظم الحالات غير قابلة للشفاء في غضون ساعات قليلة أو حتى دقائق بعد تمزق تمدد الأوعية الدموية.
وصف مفصل للنزيف تحت العنكبوتية (ICD 10 I60) يرد أدناه.
في الساعات الأولى ، في حالة عدم وجود تورم شديد ومتلازمة فتق اللوزتين في المخيخ ، لا يتم التعبير عن حركة عضلات الرقبة. ومع ذلك ، خلال اليوم الأول ، يبدأ تطور التهاب السحايا الكيميائي ، وتزداد أعراض تهيج السحايا. في هذه الحالة ، تظهر علامات سريرية معتدلة أو واضحة على السحايا ، ويحدث القيء ، وردود الفعل الأخمصية المرضية الثنائية ، وتغير في النبض وعملية النشاط التنفسي. في أول 5-7 أيام ، قد ترتفع درجة الحرارة ، مصحوبة بصداع طويل وتشوش.
قد يسبب استسقاء الرأس الثانوي الصداع والذهول والاضطرابات الحركية التي تستمر لمدة شهر. قد يتفاقم النزيف المتكرر بالفعلالأعراض الموجودة.
كيف يحدث
يحدث النزف تحت العنكبوتية بسرعة وبشكل حاد ، عندما لا ينذر أي شيء بمثل هذه الحالة ، يتميز ، كقاعدة عامة ، بحدوث صداع منتشر ومفاجئ من النوع "الضرب" ، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بالغثيان والقيء. نموذجي في هذه الحالة هو الإغماء قصير المدى وتطور المتلازمة السحائية. يشير فقدان الوعي المطول إلى أشكال حادة من النزيف ، عندما يكون هناك تدفق للدم في الجهاز البطيني ، حيث توجد إضافة سريعة للأعراض العصبية. هذا يشير إلى نزيف تحت العنكبوتية - متني في الدماغ.
المتلازمة السحائية هي العلامة التشخيصية التفاضلية الرئيسية لهذه الحالة المرضية. اعتمادًا على شدة النزف تحت العنكبوتية (رمز ICD - 10 I60) ، يمكن التعبير عن الأعراض بطرق مختلفة وتستمر من يوم إلى 4 أسابيع.
إلى جانب ظهور أعراض عصبية شديدة ، قد يكون مثل هذا النزف مصحوبًا ببعض التغييرات الحشوية النباتية.
في كثير من الأحيان في وقت حدوث نزيف تحت العنكبوتية في الدماغ هناك زيادة في ضغط الدم. يعتبر هذا العرض بمثابة استجابة الجسم لحالة مرهقة ، وهو أيضًا تعويضي بطبيعته ، لأنه يحافظ على ضغط التروية الدماغي في حالة ارتفاع ضغط الدم الحاد داخل الجمجمة في وقت النزيف. ارتفاع ضغط الدم وخاصة عند المرضىالذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المزمن غالبًا ما يتسببون في تشخيص خاطئ لهذه الحالة الحادة على أنها أزمة ارتفاع ضغط الدم.
في حالات النزيف الحاد تحت العنكبوتية ، يمكن أن تحدث اضطرابات خطيرة في القلب والجهاز التنفسي.
في الفترة الحادة لمثل هذه العملية المرضية ، غالبًا ما تكون هناك زيادة في درجة الحرارة تصل إلى أرقام subfebrile وتطور زيادة عدد الكريات البيضاء. يمكن أيضًا إساءة تفسير هذه الأعراض على أنها علامات للأمراض المعدية.
تعتمد شدة حالة المريض في وقت النزف والمسار اللاحق للعملية المرضية بشكل أساسي على قوتها الهائلة ومسبباتها. يستمر بشكل صعب للغاية ، كقاعدة عامة ، يحدث عندما يتمزق تمدد الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية.
ستتم مناقشة أسباب النزف تحت العنكبوتية أدناه.
أسباب تطور علم الأمراض
يحدث بشكل عفوي أو ، كما يطلق عليه في المصطلحات الطبية ، نزيفًا أوليًا (SAH) ، كقاعدة عامة ، بسبب تمزق تمدد الأوعية الدموية في أوعية دماغية سطحية معينة. في كثير من الأحيان أقل إلى حد ما ، لوحظ مع تمزق تصلب الشرايين أو تمدد الأوعية الدموية الفطرية أو التشوه الشرياني الوريدي أو أهبة النزيف. كما أن نزيف الدماغ تحت العنكبوتية شائع جدًا في إصابات الدماغ الرضية.
ما يقرب من نصف حالات النزف داخل الجمجمة ناتجة عن تمدد الأوعية الدموية الموجودة في الدماغ. يمكن لهذه التكوينات المرضيةأن يكون خلقيًا أو مكتسبًا. بصريًا ، تمدد الأوعية الدموية هو تكوين كيس على جدار الوعاء الدموي ، حيث يتميز العنق والجسم والقاع. يتراوح قطر هذا الكيس الوعائي ، كقاعدة عامة ، من بضعة مليمترات إلى بضعة سنتيمترات. تعتبر تمدد الأوعية الدموية التي يزيد قطرها عن 2 سم عملاقة. يحدث النزف تحت العنكبوتية (رمز ICD I60) بالتساوي في كل من الرجال والنساء ، وغالبًا ما يكون وراثيًا.
إحصائيات
تحدث تمزق تمدد الأوعية الدموية في أغلب الأحيان بين سن 30 و 50 ، وتحدث في ما يقرب من 90٪ من الحالات. تحدث التكوينات غير الممزقة من هذا النوع في حوالي 6-7 ٪ ، والمسار بدون أعراض للمرض - في 0.5 ٪ من المرضى. يحدث تمزق تمدد الأوعية الدموية دائمًا تقريبًا في منطقة قاعها ، حيث يمكن للمرء غالبًا رؤية ثقوب صغيرة مغطاة بكتل خثارية تحت المجهر. يتم التوطين النموذجي لتمدد الأوعية الدموية في أماكن تفرع الأوعية من الرتبة الأولى والثانية. لوحظ توطينهم الأكثر شيوعًا في المقاطع supraclinoid من الشرايين السباتية الداخلية (40٪ من الحالات) ، في الشرايين الأمامية الدماغية والأمامية (30٪ من الحالات) ، في الشريان الدماغي الأوسط (20٪) ، في العمود الفقري الفقاري النظام (10٪). تعد حالات تمدد الأوعية الدموية المتعددة نادرة الحدوث بشكل عام وتحدث في حوالي 15٪ من الحالات.
مع نزيف تحت العنكبوتية بسبب التشنجات الطويلة للشرايين الكبيرة ، يتطور نقص التروية المنتشر لهذا العضو في قاعدة الدماغ ، والذي يكون في كثير من الأحيانكل ذلك يؤدي إلى تغييرات ما بعد النزف في الوظائف الإدراكية ، على سبيل المثال ، الخمول ، والخرف. كما أن هناك زيادة في الضغط داخل الجمجمة.
طرق علاجية
حدوث نزيف تحت العنكبوتية يتطلب تدابير علاجية عاجلة. المرضى في هذه الحالة يخضعون للاستشفاء الطارئ في قسم جراحة الأعصاب بالمستشفى.
في نفس الوقت ، يتم تصحيح ارتفاع ضغط الدم ، وتطبيع ضغط الدم ، واستخدام الأدوية المضادة للقىء والمسكنات. في الحالات التي يكون فيها المريض فاقدًا للوعي ، يتم تنفيذ جميع الأنشطة المذكورة أعلاه على خلفية التهوية الميكانيكية.
للقضاء على تشنج الأوعية الدموية في الدماغ ، يتم وصف Nimodipine (Nimotop) للمرضى. نظرًا لحقيقة أنه من خلال الإعطاء بالحقن ، يمكن أن تسبب هذه المادة انخفاض ضغط الدم الشرياني ، مما قد يؤدي إلى تلف ثانوي في الدماغ بسبب نقص تروية الدماغ ، فمن المستحسن تناولها عن طريق الفم كل 4 ساعات. في حالات فقدان الوعي ، يتم إعطاء الدواء ، كقاعدة عامة ، من خلال مسبار. لا ينبغي أن تؤخذ الأقراص مع العصائر لأن ذلك قد يسبب اضطرابات في التمثيل الغذائي.
في الحالات التي يحدث فيها تشنج الأوعية الدموية على خلفية ضغط الدم الطبيعي أو المعتدل ، يجب إجراء قص لتمدد الأوعية الدموية. كما يعتبر من المناسب زيادة الضغط بمساعدة "الدوبامين" أو بوسائل أخرى.
لتخفيف الوذمة الدماغية في نزيف تحت العنكبوتية (ICD 10) ، يتم استخدام ديكساميثازون ، مانيتول ، الجلسرين عن طريق الوريد. عندما يحدث نقص صوديوم الدم ،كقاعدة عامة ، يكفي تقليل كمية السائل متساوي التوتر المحقون في الدم. عندما يتطور نقص حجم الدم ، يتم إعطاء المحاليل الملحية متساوية التوتر أو محلول رينجر للتخلص منه. في حالات الكشف عن عدم كفاية إنتاج ADH ، يشار إلى تقييد إعطاء السوائل واستخدام فوروسيميد بعد نزيف تحت العنكبوتية.
يتم تقليل استسقاء الرأس غير الانسداد عن طريق البزل القطني المتكرر.
التدابير العامة في هذا المرض مماثلة لتلك التي يتم إجراؤها في السكتة الدماغية. وفي نفس الوقت يُظهر للمريض الراحة في الفراش ، ولا يسمح له بالنهوض إلا من الأسبوع الرابع بعد النزيف ، وقبل ذلك يزداد نشاطه الحركي تدريجياً.
لحل مشكلة العلاج الجراحي ، يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية للدماغ.
عندما تسمح حالة المريض ، يتم قطع تمدد الأوعية الدموية في أول يومين بعد تمزقها. في الحالات الشديدة للغاية ، عندما يتعلق الأمر بإنقاذ حياة الإنسان ، يتم إجراء تدخل داخل الأنف. يتم استخدام تقنية مماثلة أيضًا في المرضى الذين يعانون من تمدد الأوعية الدموية المعرضين لمخاطر جراحية عالية ، وكذلك في وجود تمدد الأوعية الدموية مع رقبة ضيقة جدًا.
يجب أن يكون علاج النزف تحت العنكبوتية في الوقت المناسب.
في الحالات التي يتعذر فيها إجراء عملية عاجلة ، يتم إجراؤها بطريقة مخططة بعد حوالي أسبوعين من النزف (خلال "فترة البرد"). في بعض الأحيان ، على سبيل المثال ، مع وجود ورم دموي في الفص الصدغي ،يجب إجراء التدخل الجراحي الطارئ ، والذي يهدف إلى تصحيح الحالة التي تهدد الحياة ، حتى لو كانت العملية الرئيسية ، وهي قص تمدد الأوعية الدموية ، مستحيلة.
خطر الوفاة أثناء الجراحة ما يقرب من 6 ٪ ، وخطر الإصابة بأشكال حادة من العجز العصبي حوالي 13 ٪.
ما هو تشخيص أعراض النزف تحت العنكبوتية؟
تشخيص النزف
يتم تشخيص هذه الحالة المرضية عن طريق البزل القطني ، عندما يتم الكشف عن السائل النخاعي الدموي ، والذي يتدفق تحت ضغط مرتفع.
بعد ساعات قليلة من النزف ، يكتسب هذا السائل لونًا زانثوكروميك بسبب انحلال الدم في كريات الدم الحمراء. يمكن الكشف عن وجود الدم في المنطقة تحت العنكبوتية بواسطة التصوير المقطعي المحوسب للرأس. ومع ذلك ، قد تكون البزل القطنية مفيدة ليس فقط للتشخيص ولكن أيضًا للأغراض العلاجية. إذا لم يتم ملاحظة تطور النزف المتكرر تحت العنكبوتية ، فإن السائل الدماغي النخاعي يبدأ بالتخلص تدريجياً ، ويتم تطبيع تركيبته أخيرًا بحلول الأسبوع الثالث.
يشبه النزف الحاد أحيانًا احتشاء عضلة القلب ، ويمكن أن تساهم حالات فقدان الوعي وتغيرات مخطط كهربية القلب في ذلك. مع تطور المظاهر العصبية البؤرية ، يجب التمييز بين هذا المرض ونزيف متني.
مطلوب أيضًا تصوير الأوعية الدموية والتصوير المقطعيتخطيط طرق العلاج الجراحية. يُنصح بشدة بدراسة جميع الشرايين الرئيسية للرأس ، حيث يمكن أن تحدث العديد من تمدد الأوعية الدموية في وقت واحد.
يمكن للتصوير المقطعي بالكمبيوتر اكتشاف تمدد الأوعية الدموية إذا كان أكبر من 5 مم. في فترة النزف ، يمكن تصور النزف القاعدي ، والذي يقترن أحيانًا بالنزيف داخل المخ أو داخل البطين. ضع في اعتبارك عواقب نزيف الدماغ تحت العنكبوتية.
عواقب النزيف تحت العنكبوتية
العامل الضار الرئيسي لنتيجة هذه الحالة المرضية هو انخفاض مستوى الوعي ، ووجود الدم في الفراغات تحت العنكبوتية ، وعمر المريض ووجود تمدد الأوعية الدموية في الحوض الفقاري.
في بعض المرضى الذين يعانون من نزيف طفيف ، قد يكون الموت بسبب فترة طويلة من نقص التروية الدماغي أثناء بداية المرض. في هذه الحالة يرتفع ضغط السائل في النخاع الشوكي إلى مستوى الضغط في شرايين المخ ويحدث توقف في الدورة الدموية.
ارتفاع ضغط الدم بعد النزف تحت العنكبوتية يعتبر تعويضيًا ، لذا فإن الأدوية الخافضة للضغط المستخدمة فيما يتعلق بمثل هذه العلامات الرسمية قد تضعف نضح الدماغ. يقترح بعض الخبراء أنه إذا لم يتم استخدام العلاج الخافض للضغط مع أحمال المياه ، فإن هذا يمكن أن يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة باحتشاء دماغي. قد لا يتم تصحيح ارتفاع ضغط الدم الشرياني في الفترة الحادة للنزيف تحت العنكبوتيةالحالات التي لا توجد فيها علامات تلف الأعضاء
يتميز نقص صوديوم الدم بفقدان أنسجة المخ للصوديوم ، وليس نتيجة لتمييع الدم بسبب ضعف إفراز هرمون (ADH). يتطلب التصحيح ، لأنه يمكن أن يثير تطور نقص التروية الدماغية.
يمكن للأدوية المضادة للفيبرين أن تمنع عودة النزيف الناجم عن تمزق الأوعية الدموية ، ومع ذلك ، فإنها تزيد من خطر الإصابة بنقص التروية الدماغية ، ونتيجة لذلك ، لا تؤثر بشكل كبير على نتيجة النزيف المرضي.
يحتوي فلودروكورتيزون على نشاط قشراني معدني ، ويعيد أيضًا امتصاص الصوديوم في أنابيب الكلى ، مما يعني أنه يمكن أن يمنع حدوث توازن سلبي للصوديوم ، والعواقب الإقفارية ونقص حجم الدم. يجب أن يعرف الجميع أسباب وعواقب النزف تحت العنكبوتية.
توقعات
يعتمد تشخيص العلاج بشكل أساسي على شدة الهجوم الملحوظ في كل مريض على حدة. إذا تم تقديم الرعاية الطبية في وقت مبكر ، فإن احتمال حدوث نزيف متكرر بعد التدخل الجراحي العصبي مرتفع للغاية ، ونتيجة لذلك ، وفاة المريض. يستغرق التعافي بعد النزيف ستة أشهر على الأقل وهي فترة صعبة للغاية لإعادة التأهيل. تناول الأدوية يوميًا ، ومراقبة الحالة العامة ، والزيارات المنتظمة لطبيب الأعصاب - وهذا أمر حيوي لاستعادة الصحة في مثل هذه الحالات. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المريض الذي أصيب بنوبة من النزيف الدماغيالتخلي عن العادات السيئة والبدء في قيادة نمط حياة محسوب لتجنب عواقب النزيف تحت العنكبوتية.
علم الأمراض عند الأطفال حديثي الولادة
قد يرتبط النزف تحت العنكبوتية عند الرضع بصدمة الولادة ، وله مظاهر مثل متلازمة السحايا واستسقاء الرأس ، فضلاً عن الأعراض البؤرية التي تعتمد على مكان النزف ، والتي تظهر مباشرة بعد الولادة.
يتطور النزيف المعتدل في معظم الأطفال حديثي الولادة بشكل شبه عَرَضي أو يمكن اكتشافه في اليوم الثاني. تظهر علامات النزف الدماغي عند الأطفال حديثي الولادة على النحو التالي:
- قلق كبير وإثارة عامة
- صراخ الدماغ
- تشنجات
- انعكاسات النوم.
- تعزيز ردود الفعل الفطرية.
- زيادة قوة العضلات.
- فرط الحس
- اليرقان.
- نتوء اليافوخ.
يساعد التشخيص السليم والعلاج في الوقت المناسب على تقليل مخاطر الإصابة بأمراض عضوية للدماغ بشكل كبير ، والمساهمة في إعادة تأهيلهم السريع وتقليل الآثار الضارة على الجهاز العصبي المركزي التي تؤدي إلى الإصابة بالشلل الدماغي عند الأطفال.
نزيف تحت العنكبوتية رضحي
تتطور هذه الحالة المرضية نتيجة إصابة الرأس بضربات قوية في الرأس ومع تمزق الأوعية القلبية الموجودة في الفضاء تحت العنكبوتية. في أغلب الأحيان ، يتطور التكوين المؤلم لمثل هذا النزف عند الشبابالعمر عند المراهقين والأطفال المصابين بالسقوط من ارتفاع أو إصابات رياضية أو في الشوارع وكذلك في حوادث الطرق
عواقب النزيف تحت العنكبوتية الرضحي (ICD 10 I60) تعتمد على نوع الوعاء الدموي والنزيف الهائل ، وعمر المريض ، وتوقيت التشخيص والاستشفاء.
