الانسداد الرئوي هو شكل خطير من الأضرار التي تصيب الدورة الدموية الرئوية. يتطور نتيجة لانصمام فروع الشريان الرئوي بفقاعة غاز أو نخاع عظمي أو سائل يحيط بالجنين أو جلطة. والانسداد الرئوي (PE) هو أكثر أنواع الانسداد شيوعًا (أكثر من 60٪) من شرايين الدورة الدموية الرئوية ، على الرغم من أنه على خلفية أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى ، فإنه منخفض التردد (حوالي حالة واحدة لكل 1000 شخص). لكن ارتفاع معدل الوفيات قبل أول اتصال طبي وصعوبة التشخيص والعلاج تجعل هذا المرض شديد الخطورة على المريض.
ما هو تيلا
التخثر هو انسداد في تجويف أحد الأوعية الدموية بواسطة جلطة دموية ، خثرة. وفي حالة الانسداد الرئوي ، فإن العيادة التي سيتم مناقشة تشخيصها وعلاجها في المنشور ، يحدث هذا الانسداد في شرايين الدورة الدموية الرئوية.تدخل الجلطة الشريان الرئوي عبر الأوردة من الدورة الدموية الجهازية. في 95-98٪ من PE الضخم ، تتشكل جلطة كبيرة في أوردة الساقين أو الحوض الصغير ، وفقط في 2-3٪ - في أوردة النصف العلوي من الجسم وفي بركة الأوردة الوداجية. في حالة تكرار الانصمام الرئوي ، تتشكل العديد من الجلطات الدموية الصغيرة في تجاويف القلب. هذا هو الأكثر شيوعًا مع الرجفان الأذيني أو التهاب الشغاف الأيمن للقلب.
الانصمام الرئوي هو متلازمة إكلينيكية ، وهي مجموعة من الأعراض الناتجة عن دخول جلطة دموية إلى شرايين الدورة الدموية الرئوية. هذا مرض شديد الخطورة على الحياة يتطور ويحدث فجأة. يميز بين PE الهائل ، الخاضع ، والمتكرر ، وكذلك النوبة القلبية والالتهاب الرئوي - نتيجة PE النشط. في الحالة الأولى ، تكون الجلطة كبيرة جدًا لدرجة أنها تسد الشريان الرئوي إما في موقع تشعبه أو بالقرب منه.
يحدث الانسداد الرئوي تحت الضغط نتيجة انسداد الشريان الرئوي الفصي ، والمتكرر نتيجة الانسداد المتكرر للجلطات الدموية الصغيرة التي تسد تجويف الشرايين ذات القطر الصغير. في حالة الانصمام الرئوي الهائل وغير الهائل ، تكون الصورة السريرية (المشار إليها فيما يلي باسم العيادة) مشرقة وتتطور على الفور ، ويمكن أن يؤدي المرض إلى الموت المفاجئ. يتميز PE المتكرر بزيادة تدريجية في ضيق التنفس على مدار عدة أيام وتطور السعال ، وأحيانًا سعال كمية صغيرة من الدم.
أنماط تطوير PE
من أجل تطوير PE ، يكفي وجود مصدر تجلط في أي جزء من السرير الوريدي للدورة الدموية الجهازية أو في الأجزاء اليمنى من القلب. في بعض الأحيان ، يمكن أن تدخل الجلطة أثناء الحركة المتناقضة من خلال النافذة البيضاوية المفتوحة للحاجز بين الأذينين من الأذين الأيسر. بعد ذلك ، حتى مع التهاب الشغاف الأيسر ، يمكن تطوير PE ، على الرغم من أن مثل هذه الحالات نادرة للغاية وتعتبر حالة مرضية. ومن أجل تقديم معلومات لا لبس فيها لن تسبب تناقضات ولن تضلل المريض ، فلن يتطرق هذا المنشور إلى موضوع الحركة المتناقضة لجلطات الدم من القلب الأيسر.
حالما تتشكل خثرة متحركة في أوردة الدورة الدموية الجهازية أو في القلب الأيمن ، فهناك احتمال كبير بانجرافها إلى الشريان الرئوي. المصدر الأكثر شيوعًا للجلطات الدموية هو الدوالي في الأطراف السفلية والحوض الصغير. في منطقة الصمامات الوريدية ، بسبب ركود الدم ، تتشكل خثرة الجدارية تدريجياً ، والتي ترتبط في البداية بالبطانة تحت البطانية للوريد. مع نموها ، ينفجر جزء من الجلطة ويسافر إلى الجانب الأيمن من القلب والرئتين ، حيث يتسبب في حدوث الجلطات الدموية في الشريان الرئوي أو فروعه.
آلية تطوير تيلا
من خلال الأذين الأيمن والبطين الأيمن ، تدخل الجلطة في جذع الشريان الرئوي. هنا يهيج المستقبلات ، مسبباً ردود فعل رئوية قلبية: زيادة في معدل ضربات القلب ، زيادة في الحجم الدقيق للدورة الدموية. أي إشارة إلى تهيج المستقبلاتالشريان الرئوي ، يستجيب الجسم بزيادة في نشاط القلب ، وهو أمر ضروري لدفع الخثرة إلى أقسام أضيق من السرير الشرياني وتقليل عواقب الكارثة. يسمى هذا المركب من الاضطرابات الانصمام الرئوي ، وتعتمد أعراضه وشدته خطيًا على حجم الجلطة.
في منطقة معينة من الحوض الرئوي ، على الرغم من محاولات نظام القلب والأوعية الدموية لدفع الجلطة إلى أبعد من ذلك ، فإن الأخير سيعلق بالتأكيد. نتيجة لذلك ، يتطور التشنج الشرياني الجهازي على الفور ، ويتم حظر تدفق الدم في المنطقة المصابة من الرئة. مع PE الضخم ، من المستحيل دفع خثرة كبيرة إلى شريان ذي عيار صغير ، وبالتالي يتطور انسداد كلي.
نتيجة لذلك ، يتم حظر إمداد الدم إلى الأجزاء الرئيسية للدورة الرئوية ، وبالتالي لا يتدفق الدم المؤكسج إلى الأجزاء اليسرى من القلب - يحدث انهيار في الدورة الدموية الجهازية. يفقد المريض وعيه على الفور بسبب نقص الأكسجة الدماغي والصدمة ، أو إثارة نشاط القلب غير المنتظم ، أو تطور انقباض البطين ، أو يبدأ الرجفان البطيني.
علامات الانسداد الهائل والخشعي
يوضح المثال أعلاه انسدادًا رئويًا حادًا نادرًا ما يتم علاجه. كقاعدة عامة ، تحدث مثل هذه الحالات السريرية في المرضى بعد الجراحة أو المرضى الذين لا يتحركون على المدى الطويل بعد الوقوف لأول مرة. ظاهريًا ، يبدو الأمر هكذا: يقف المريض على قدميه ، بسبب ذلكيتم تسريع التدفق الوريدي من أوردة الأطراف السفلية ويتم استفزاز فصل الجلطة. ينتقل عبر الوريد الأجوف السفلي ويسبب انسدادًا رئويًا.
يصرخ المريض من الألم والصدمة ، ويفقد الوعي ويسقط ، ويتطور الرجفان البطيني ، ويتوقف التنفس ، ويحدث الموت السريري. كقاعدة عامة ، من الصعب جدًا إيقاف الرجفان البطيني في PE ، لأنه مرتبط بنقص تأكسج عضلة القلب. يكاد يكون من المستحيل التخلص منه مع الانسداد الهائل ، ولهذا السبب يستحيل مساعدة المريض على الانسداد التام وتطور عدم انتظام ضربات القلب حتى مع التشخيص الفوري وبدء العلاج. بالإضافة إلى ذلك ، فإن معدل تطور عدم انتظام ضربات القلب مرتفع للغاية لدرجة أن الموت السريري يتطور حتى قبل أن يكون لدى الأشخاص في نفس الغرفة مع المريض الوقت لطلب المساعدة.
الإجمالي الفرعي PE
في حالة المجموع الفرعي للـ PE ، يكون معدل تطور الأعراض أقل بكثير ، لكن هذا لا يقلل من الخطر على الحياة. هنا ، يتم انسداد فرع الشريان الرئوي الفصي ، وبالتالي يكون حجم الآفة في البداية أصغر بكثير. لا يفقد المريض وعيه بشكل مفاجئ ولا يتطور عدم انتظام ضربات القلب فجأة. ومع ذلك ، بسبب تطور ردود الفعل الانعكاسية للتشنج الشرياني وظهور أعراض الصدمة ، تتدهور حالة المريض بشكل حاد ، ويتطور ضيق شديد في التنفس ، وتزداد شدة قصور القلب والجهاز التنفسي الحاد.
إذا لم يتم علاج الانسداد الرئوي ولم يكن من الممكن حدوث تجلط الدم ، فإن فرصة الوفاة تقترب95-100٪. يجب أن يفهم أقارب المريض أن مثل هذا المريض يحتاج إلى علاج حالة التخثر الطارئ ، وبالتالي من المستحيل تأخير الاتصال بنظام EMS. للمقارنة ، مع الجلطات الدموية في فروع الشريان الرئوي ، حيث يتم سد الأوعية ذات العيار الصغير ، يمكن للمريض البقاء على قيد الحياة دون رعاية طبية.
من أجل البقاء ، لأننا لا نتحدث عن الشفاء السريع ، ولكن عن البقاء على قيد الحياة مع الاضطرابات الحالية في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. ستزداد شدة حالته تدريجياً مع تفاقم ضيق التنفس ونفث الدم وتطور الالتهاب الرئوي الناتج عن الاحتشاء. إذا ظهرت هذه الأعراض ، يجب عليك الاتصال على الفور بغرفة الطوارئ في المستشفى أو سيارة الإسعاف.
أسباب PE
أي ظاهرة تؤدي إلى تطور تجلط الأوردة في الأطراف السفلية أو الحوض الصغير ، وكذلك تكون جلطات دموية صغيرة في الأذين الأيمن أو على الصمام الأذيني البطيني الأيمن ، يمكن أن تسبب انسدادًا رئويًا. أسباب PE كما يلي:
- مرض الدوالي في الساقين مع تخثر وريدي ، التهاب الوريد الخثاري الحاد دون تناول مضادات التخثر ؛
- الرجفان الأذيني الانتيابي أو الدائم بدون علاج مضاد للتخثر ؛
- التهاب شغاف القلب الأيمن ؛
- تجميد طويل للمريض ؛
- جراحة الصدمات
- دورة طويلة موانع الحمل الفموية ؛
- سرطان الكلى ، النقائل في الوريد الأجوف السفلي والوريد الكلوي ، أمراض الأورام الدموية ؛
- فرط تخثر الدم ،أهبة التخثر ، مدينة دبي للإنترنت ؛
- كسور حديثة في الحوض أو عظام أنبوبي الجسم ؛
- الحمل والولادة
- بدانة ، متلازمة التمثيل الغذائي ، داء السكري ؛
- التدخين ، إرتفاع ضغط الدم ، قلة الحركة
يمكن أن تؤدي هذه الأسباب إلى الانسداد الرئوي. يمكن أن يؤدي تشخيص هذه الأمراض وعلاجها ، بالإضافة إلى تناول مضادات التخثر ، إلى القضاء على خطر الإصابة بـ PE أو تقليله بشكل كبير. على سبيل المثال ، معايير علاج الكسور أثناء إعادة التأهيل بعد دمجهم ، وكذلك بعد العمليات الجراحية والتسليم ، تشمل مضادات التخثر.
يشار إلى هذه الأدوية أيضًا للرجفان الأذيني والتهاب الشغاف المعدي مع النباتات على صمامات القلب. غالبًا ما تتسبب مثل هذه الحالات في حدوث الجلطات الدموية في الفروع الصغيرة للشريان الرئوي ، بدلاً من الانصمام الرئوي الضخم والداخلي. ومع ذلك ، لا تزال هذه الأمراض الخطيرة التي تتطلب عناية طبية. أكثر الأدوية فعالية للوقاية هي مضادات التخثر الفموية الجديدة (NOACs). أنها لا تتطلب تحكم INR. كما أن لها تأثيرًا دائمًا مضادًا للتخثر ومستقلاً عن التغذية ، كما هو الحال مع الوارفارين.
تشخيص ما قبل المستشفى
بغض النظر عن مؤهلات العاملين الطبيين في الانسداد الرئوي الهائل ، يمكن أن تصلح العيادة والتشخيص والعلاج في أول 30 دقيقة ، خاصة في حالة التطور السريع لاضطراب النظم والموت السريري. ثم يموت المريض بسرعة ،على الرغم من أن التشخيص نفسه ليس موضع شك. في كثير من الأحيان ، يتم الكشف عن PE في مرحلة SMP ، والأعراض التشخيصية الرئيسية هي:
- شكاوي من آلام شديدة مفاجئة وضغط وطعن "خنجر" في الصدر ، وبعدها يصرخ المريض وأحياناً يفقد الوعي ؛
- ظهر بشكل دراماتيكي ضيق في التنفس ، شعور شديد بنقص الهواء وضغط في الصدر ؛
- زيادة معدل ضربات القلب مع تطور الألم في القلب ، والتقلص غير المنتظم للقلب ؛
- ظهور مفاجئ لأول سعال جاف على خلفية صحية كاملة ، ثم ببلغم دموي ؛
- ظهر فجأة زرقة (لون مزرق مزرق) من الشفاه ، بشرة رمادية (ترابية) ، تورم في أوردة الرقبة ؛
- انخفاض في ضغط الدم مع زيادة هائلة أو حادة في ضغط الدم مع PE خاضع ومتكرر ، أو الإغماء أو فقدان الوعي.
الهدف الرئيسي من تشخيص مثل هذه الأعراض هو استبعاد احتشاء عضلة القلب. إذا لم يُظهر مخطط كهربية القلب علامات احتشاء عبر الجافية ، فعندئذٍ مع وجود درجة عالية من الاحتمال ، يجب تفسير الحالة الحالية على أنها PE ويجب توفير رعاية الطوارئ المناسبة. مع PE ، قد يظهر ECG: انعكاس الموجة T وظهور موجة Q في الرصاص III ، وظهور موجة S في الرصاص I. أحد معايير التشخيص هو تمدد الموجة P ونمو جهدها في المقطع الأولي. أيضًا ، تغييرات تخطيط القلب "متقلبة" ، أي أنها يمكن أن تتغير خلال فترة زمنية قصيرة ، مما يؤكد بشكل غير مباشر PE ويقلل من عدد المعايير المقنعة لصالح احتشاء عضلة القلب.
مع الانصمام الرئوي المتكرر ، تختلف الأعراض والعلاج والتشخيص إلى حد ما ، وهو مرتبط بآفة أصغر بكثير. على سبيل المثال ، إذا كان حجم الجلطة في حالة PE ضخمة ، يبلغ عرض الخثرة حوالي 8-10 مم وطولها من 5-6 إلى 20 سم ، ثم مع PE المتكرر ، تدخل العديد من الجلطات الصغيرة بحجم 1-3 مم إلى الرئة. لهذا السبب ، تكون الأعراض أكثر سوءًا وتشمل ضيقًا خفيفًا إلى متوسطًا في التنفس ، وسعالًا ، وأحيانًا مع كمية صغيرة من الدم ، وارتفاع ضغط الدم. تتراكم هذه الأعراض بمرور الوقت ، وتحاكي الالتهاب الرئوي أو الذبحة الصدرية التقدمية ، خاصة إذا لم تكن مصحوبة بنفث الدم.
علاج ما قبل دخول المستشفى
يشمل العلاج العلاج بالأكسجين بنسبة 100٪ من الأكسجين ، ويفضل استخدام التهوية الميكانيكية ، وتسكين الآلام المخدرة (يُسمح بالمورفين أو الفنتانيل ، والتألم العصبي) ، والعلاج المضاد للتخثر باستخدام الهيبارين غير المجزأ 5000-10000 وحدة دولية ، وانحلال الخثرة باستخدام "الستربتوكيناز 250.000 وحدة دولية" مع مقدمة أولية لـ "بريدنيزولون 90 مجم".
بالإضافة إلى هذا العلاج للانسداد الرئوي ، فإن العلاج بالتسريب والتعويض عن الاضطرابات الموجودة مطلوبان: إزالة الرجفان من أجل عدم انتظام ضربات القلب والأدوية المقوية للقلب من أجل انخفاض ضغط الدم. العلاج المشار إليه فعال للغاية ، لكنه لن يساعد في حل الجلطة تمامًا - يلزم الاستشفاء في وحدة العناية المركزة.
من المهم أن نفهم أن تكلفة خطأ ما قبل دخول المستشفى قد لا تكون حاسمة في تشخيص المريض. على سبيل المثال ، إذا ظهرت تغييرات على مخطط كهربية القلب ،يشار أيضًا إلى خصائص النوبة القلبية على خلفية تطوير PE وتسكين الآلام المخدرة والعلاج المضاد للتخثر بأدوية مماثلة. فقط تعيين النترات يمكن أن يسبب ضررًا ، مما يؤدي إلى تسريع انخفاض ضغط الدم.
يحتاج المريض وطاقم خدمات الطوارئ الطبية أيضًا إلى تذكر أنه في حالة احتشاء عضلة القلب مع انخفاض ضغط الدم (أقل من 100 / 50 مم زئبق) أو الاشتباه في وجود PE ، يجب عدم تناول النترات. وبالتالي ، فإن رعاية المريض المصاب بـ PE هي نفسها تقريبًا كما هو الحال مع احتشاء عضلة القلب مع فشل البطين الأيسر على خلفية انخفاض ضغط الدم. هذا يعني أن موظف EMS سيكون لديه وقت إضافي للتشخيص على خلفية العلاج الفعال لـ PE.
تشخيص PE في مرحلة المستشفى
تشخيص وعلاج الانسداد الرئوي في مرحلة المستشفى أكثر فعالية من مرحلة ما قبل المستشفى. جزئيًا ، هذا استنتاج إحصائي بحت ، لأنه بسبب الجلطات الدموية الهائلة ، غالبًا لا ينتهي بهم الأمر في المستشفى بسبب ارتفاع معدل الوفيات قبل دخول المستشفى. وفي حالة الانسداد الرئوي تحت الكتلة والالتهاب الرئوي في عضلة القلب والانسداد الرئوي المتكرر ، فإن المرض "يعطي الوقت" للتشخيص والعلاج عالي الجودة. الأعراض التي تم تحديدها مماثلة لتلك التي حدثت أثناء التشخيص في مرحلة ما قبل دخول المستشفى.
استبعاد النوبة القلبية على مخطط كهربية القلب وظهور علامات الحمل الزائد على الأجزاء اليمنى من القلب يوجه الطبيب على الفور في اتجاه الانسداد الرئوي. لتأكيد التشخيص ، يتم إجراء فحص بالأشعة السينية ، واختبار مختبري طارئ: تحليل كمي لـ D-dimers ، تروبونين T ، CPK-MB ، ميوغلوبين. مع PEزيادة كبيرة في ثنائيات D مع مستوى تروبونين طبيعي (علامة على احتشاء عضلة القلب).
المعيار الذهبي لتشخيص PE هو الطريقة النادرة المتاحة لتصوير الأوعية الدموية أو مسح التروية. إنه قادر على تأكيد أو دحض تشخيص الجلطات الدموية بشكل موثوق ، ومع ذلك ، فإن مثل هذه الدراسة غير ممكنة في معظم المستشفيات ، أو بسبب خطورة الحالة ، يموت المريض قبل إجرائها. يتم تقديم المساعدة في التشخيص أيضًا عن طريق تخطيط صدى القلب ، الموجات فوق الصوتية لأوردة الأطراف السفلية ، تصوير دوبلر. يمكن إجراء قسطرة الأذين الأيمن واختبار الضغط أثناء الجراحة لتأكيد ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
العلاج بالمستشفى
علاج المستشفى من PE يتطلب مراقبة دقيقة لحالة المريض في وحدة العناية المركزة. بعد تأكيد التشخيص ، من الضروري البدء في العلاج حال التخثر باستخدام منشطات البلازمينوجين النسيجي - Tenecteplase أو Alteplase. هذه أدوية جديدة للجلطات ، والميزة الرئيسية لها هي عدم وجود تكسير الجلطة. إنهم يتواجدون في طبقات ، على عكس الستربتوكيناز.
علاج التخثر (TLT) مصمم لإذابة الجلطة إن أمكن. ومع ذلك ، إذا كان من المستحيل إجراء TLT ، فيمكن إجراء استخراج الجلطة الجراحية - وهي أصعب عملية للمريض في ظروف الدورة الدموية المستقلة ، والتي يجب اللجوء إليها فقط في الحالات التي يموت فيها المريض بالتأكيد دون تدخل.
من المهم أن نلاحظ أنه لا يوجد مثل هذالا يمكن أن يوجد مفهوم "العلاج المعزز المساعد" الشائع بين سكان رابطة الدول المستقلة في هذه الحالة. من المهم هنا عدم التدخل في الموظفين واتباع التوصيات الطبية. الانسداد الرئوي هو مرض كان حتى وقت قريب في حالة الانسداد الخاضع أو الضخم قاتلًا وغير قابل للشفاء.
جميع الأنشطة في سياق العلاج تهدف الآن إلى تحلل الخثرة الفعال والعلاج المكثف: العلاج المناسب بالأكسجين ، ودعم القلب ، والعلاج بالتسريب ، والتغذية بالحقن. بالمناسبة ، PE هو مرض حيث يتم كتابة كل موعد حرفيًا بالدم بسبب إجمالي الوفيات التي حدثت في وقت سابق. لذلك يجب استبعاد أي تجارب على المريض وأقاربه وكذلك التحويلات غير المحفزة من الأقسام ومؤسسات الرعاية الصحية بإلحاح.
